Диссертация (1174205), страница 36
Текст из файла (страница 36)
При этом было отмечено возникновениеструйного кровотечения из области рассечения, которое с техническимитрудностями было остановлено комбинированным способом путем инъекции рра адреналина и прицельной моноактивной коагуляции сосуда (рисунок 3.8).После этого по завершении циркулярного разреза на аденому быланаложена полипэктомическая петля, и в смешанном режиме коагуляции ирезания образование было удалено. Затем дополнительно была выполненаканюляционная папиллосфинктеротомия. Кровотечения не было однако, приревизии области вмешательства в нижнем ее крае был обнаружен дефектстенки ДПК диаметром 2-3 мм.
С целью закрытия перфорации было выполненоклипирование дефекта посредством наложения 2 клипс с достижением полнойгерметизации области перфорации (рисунок 3.9).230В завершение операции с целью профилактики ОПМП и формированиястриктурытерминальногоотделаГППбылапроизведенаустановкапластикового панкреатического стента диаметром 5 Фр.Послеоперационный период протекал гладко, панкреатический стент былудален на 6-е сутки.
Пациент был выписан из стационара на 7-е сутки послеэндоскопической операции.Рисунок 3.8 – Активное кровотечение из области циркулярного разреза,предварявшего выполнение электроэксцизии эпителиального образования БСДК(эндофото)Рисунок 3.9 – Перфорация стенки ДПК (указана стрелкой) после выполненияэлектроэксцизии эпителиального образования БСДК (эндофото)231Все виды осложнений эндоскопических вмешательств в группе пациентов схроническим панкреатитом, развившимся на фоне стенозирующих измененийБСДК и МСДК, а также варианты их коррекции и исходы представлены в таблице3.5.Таблица 3.5 – Осложнения эндоскопического лечения хроническогопапиллопанкреатита.
Варианты их коррекции и исходаВидосложненияТипОперацииОПМПЭПСТ+ВТСтепеньСрокСпособосложнени развитилеченияяя(сутки)Легкая1КонсервативноеОПМПЭПСТ+ВТСредняя1КонсервативноеОПМПЭПСТ+ВТСредняя1ОПМПЭПСТСредняя1КровотечениеЭЭ ДНОЛегкая3КровотечениеПапиллэктомияСредняя2КровотечениеЭПСТТяжелая1Кровотечение+перфорацияДПКЭЭ ДНОСредняяИ/оСтентированиеГППСтентированиеГППкомбинированныйэндоскопический гемостазкомбинированныйэндоскопический гемостазкомбинированныйэндоскопический гемостазкомбинированныйэндоскопический гемостаз+клипированиедефекта ДПКСрокИсходлечения(сутки)4выздоровление9выздоровление5выздоровление3выздоровление3выздоровление5выздоровление3Летальный7выздоровление2323.4 Качественная оценка непосредственных результатов эндоскопическоголечения больных с хроническим панкреатитом, развившемся на фонеобструктивного поражения БСДК и МСДКПри оценке непосредственных результатов эндоскопического лечениябольных с хроническим папиллопанкреатитом хорошие результаты былиполучены в 151 (90,4%) случае.
В данную группу вошли все наблюденияполноценной и успешной декомпрессии панкреатических протоков, приведших кположительной клинической динамике заболевания и при отсутствии различныхосложнений их проведения.В свою очередь, удовлетворительными были признаны результаты леченияу 13 (7,8%) больных, у которых выполнить эндоскопические вмешательства,направленные на возобновление адекватного оттока панкреатического сока, вполном объеме не удалось (6). При этом данные пациенты отмечалиопределенный положительный клинический эффект даже после неполного объемапроведенных ретроградных манипуляций, заключавшийся в снижении болевогосиндрома.
К данной категории также были отнесены 7 пациентов с развившимисяосложнениями эндоскопических транспапиллярных вмешательств, выполненныхв полном запланированном объеме. При этом их коррекция заключалась впроведении комплексной консервативной терапии и выполнении повторныхэндоскопических процедур, а исходом являлось выздоровление.Наконец, результаты лечения были расценены как неудовлетворительные в3 (1,8%) случаях. В эту группу вошли 2 пациента с сохранением клиническихпроявленийпанкреатическойгипертензиииХПнафонетехническойневозможности проведения полноценной декомпрессии ГПП, а также 1 больной сосложнением в виде рецидивного кровотечения тяжелой степени из областиЭПСТ, приведшего к летальному исходу.Непосредственныерезультатыэндоскопическоготранспапиллярноголечения пациентов с ХП, развившимся на фоне обструктивного поражения БСДКи МСДК, продемонстрированы в таблице № 3.6.233Таблица3.6–Непосредственныерезультатыэндоскопическоготраснпапиллярного лечения больных с хроническим папиллопанкреатитом (n –167)РезультатыХорошиеПричины неудачУдовлетворительныеНеудовлетворительныеN (%)151 (90,4%)Невозможность полноценного дренированияпротоковой системы ПЖ при положительнойклинической динамикеОсложнения эндоскопических транспапиллярныхвмешательств, купированные консервативноили эндоскопическим способомНевозможность полноценного дренированияпротоковой системы ПЖ при отсутствииположительной клинической динамикиЛетальный исход на фоне осложненияэндоскопической операции (кровотечения)613 (7,8%)3 (1,8%)721При этом крайне важной была оценка причин невозможности полноценнойэндоскопическойретрограднойдекомпрессиипанкреатическихпротоков,имевшей место в 8 (4,8%) случаях, а также решение вопроса о дальнейшемлечении этих пациентов.При оценке данной категории больных стало очевидным, что выполнитьканюляцию ГПП после предварительно проведенной ЭПСТ не удалось в 4наблюденияхпопричиневыраженныхстенотическихизмененийустьяВирсунгова протока на фоне ПС (3) и небольшого интраампулярного образования(1).
Еще в 2 случаях у больных после проведения электроэксцизии крупной ДНОБСДКипапиллэктомиипосхожимпоказаниямтакженеудалоськатетеризировать Вирсунгов проток с целью последующего выполненияпрофилактического панкреатического стентирования. В другом наблюдениипосле выполнения эндоскопической электроэксцизии крупного эпителиальногообразования БСДК при проведении прецизионного осмотра области операции свыполнением хромоскопии и ЭРХГ было выявлено, что образование удаленонерадикально и распространяется на терминальный отдел холедоха, а такжеполностью перекрывает область предполагаемой локализации устья ГПП.
Болеетого, в данном случае при последующем проведении гистологического234исследования было установлено, что не полностью удаленная неоплазия являетсятубулярно-ворсинчатой аденомой с высокой степенью дисплазии (2-3) иединичными локусами малигнизации, что потребовало решения вопроса орадикальном хирургическом вмешательстве. Наконец, в 1 наблюдении неудачаимела место при аномалии строения ПЖ на фоне Pancreas Divisum, когда приналичии выраженных рубцовых изменений сфинктерного аппарата МСДК такжене удалось провести инструменты в просвет Санториниевого протока ивыполнить его декомпрессию, несмотря на предварительно проведеннуюнадсекающую папиллотомию МСДК.Важно, что в 6 (75,0%) из 8 наблюдениях даже на фоне частичногодренирования панкреатических протоков пациенты отметили существенноеснижениеболевогосиндромавпослеоперационномпериоде.Учитываяположительную клиническую динамику, а также отсутствие грубых измененийпаренхимы и протоковой системы ПЖ, эти больные были выписаны срекомендациямипроведенияконсервативнойтерапиидлядальнейшегодинамического наблюдения.Хирургическое же лечение было рекомендовано лишь в 2 (25,0%) случаяхпри нерадикальном удалении крупной аденомы БСДК с локусами малигнизации,а также пациенту с наличием выраженной дилатации (до 7,5 мм) ГПП иувеличением головки ПЖ на фоне немногочисленных мелких (до 2-3 мм)конкрементов в паренхиме органа.
Показательно, что именно в этих наблюденияхпослепроведенияэндоскопическихвмешательствбольныенеотмечалиуменьшения клинических проявлений и, в первую очередь, снижения болевогосиндрома.В обоих случаях были выполнены хирургические операции в следующемобъеме:пилоросохраняющаяпанкреатодуоденальнаярезекцияпоповодумалигнизированного эпителиального образования БСДК и наложение ПЕА прихроническомкалькулезномпанкреатитеивыраженнойПослеоперационных осложнений у этих больных не было.дилатацииГПП.235ПричиныдренированиятехническихпротоковойнеудачсистемыполноценногоПЖутранспапиллярногопациентовсхроническимпапиллопанкреатитом, варианты проведенных им оперативных эндоскопическихвмешательств, а также виды их дальнейшего лечения представлены в таблице 3.7.Таблица 3.7 – Причины технических неудач полноценной эндоскопическойдекомпрессии панкреатических протоков и варианты дальнейшего леченияхронического папиллопанкреатита (n – 8)ПричинытехническихнеудачОбъемэндоскопическихоперацийКлинический результатПоложитель Отсутствиеная динамика положительнойдинамикиДальнейшее лечениеКонсервативное+наблюдение3Хирургическиеоперации1(**)НевозможноЭПСТ+попытка3 (*)1сть ВТВТНевозможноЭПСТ +11стьнадсекающаяпапиллотомиЭПТ МСДКи МСДКНевозможно ЭЭА/папиллэкто2121 (***)стьмиястентирования ГППN6 (75,0%)2 (25,0%)6 (75,0%)2 (25,0%)(*) – в том числе при вмешательствах разбитых на 2 этапа; (**) – ПЕА – в случаехронического калькулезного панкреатита и выраженной дилатации ГПП; (***) – ПДР приналичии локусов малигнизации в толще эндоскопически нерадикально удаленногоэпителиального образования БСДК.Статистическая обработка данных таблицы 3.7:p (1/2) = 0,350p (1/3) = 0,559p (2/3) = 0,5052363.5 Гистологическая верификация диагноза у пациентов с хроническимпанкреатитом, развившимся на фоне стенотических поражений БСДК иМСДККакбылоуказановыше,заборматериаладляпоследующегогистологического исследования, полученного в результате биопсии из областиоперации или полного удаления эпителиального образования, был выполнен у 121(72,5%) пациента из исследуемой группы.При проведении морфологического исследования было выявлено, чтонаиболее частой причиной обструкции БСДК и МСДК, приведшей к развитиюхронического папиллопанкреатита, являлись различные ДНО БСДК (72), долякоторых в исследуемой группе составила 59,5%.
В свою очередь, явлениясклероза и фиброза гистологически были диагностированы у 40 (33,1%) из 121пациента, а признаки воспаления, характерные для папиллита – у 9 (7,4%). Приэтом среди образований БСДК наиболее часто, в 35 (48,6%) случаях, встречалисьразличные виды аденом, а самыми редкими являлся аденомиоз – 4 (5,6%)наблюдения.Показательно,чтосредивсехаденомФатеровасосочкапревалировали тубулярно-ворсинчатые, встретившиеся 19 случаях, тубулярныеже и, особенно, ворсинчатые поражения встречались реже – в 12 и 4 наблюденияхсоответственно.Результаты гистологического исследования материала, полученного притранспапиллярных вмешательствах по поводу хронического папиллопанкреатитапредставлены в таблице 3.8.Крайне важным аспектом для принятия тактических решений о дальнейшемведении пациентов с аденомами БСДК, послужившими причиной возникновенияхронического папиллопанкреатита и оперированных эндоскопическим способом,являлось определение степени дисплазии их желез.237Таблица3.8–Результатыморфологическогоисследования,характеризующие патологические изменения БСДК и МСДК, послужившиепричиной развития хронического папиллопанкреатита (n – 121)Патологические измененияПапиллостеноз– в том числе стеноз МСДКАденомаДоброкачественныеобразования БСДКN (%)40 (33,1%)[ДИ=26,1%; 42,7%]–235 (48,6%)*72 (59,5%)**[ДИ=37,4%;59,9%][ДИ=50,6%;67,8%]– тубулярная– тубулярноворсинчатая– ворсинчатаяГиперпластическийполипЖелезистофиброзный полипАденомиозХронический папиллит– 12– 19–421 (29,2%)[ДИ=19,9%;40,5%]12 (16,7%)[ДИ=9,8%; 26,9%]4 (5,6%)[ДИ=2,2%; 13,4%]9 (7,4 %)[ДИ= 4,0%; 13,5%]* – статистически значимо чаще встречаются доброкачественные образования БСДК[ДИ=50,6%;67,8%] в сравнении с папиллостенозом [ДИ=26,1%; 42,7%] и хроническимпапиллитом [ДИ=4,0%; 13,5%]; ** – структуре доброкачественных образований БСДКстатистически значимо чаще встречаются аденомы БСДК.Полученные в результате гистологического исследования результаты былиследующими: признаков дисплазии не было выявлено в 14 (40,0%) случаях,легкая степень дисплазии определена в 17 (48,6%) наблюдениях, а тяжелая – в 4(8,6%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
