Диссертация (1174205), страница 35
Текст из файла (страница 35)
При этом предварительная эндоскопическая ВТ была выполненав 11 (37,9%) наблюдениях. Показательно, что в 4 (36,4%) случаях ВТосуществлялась на первом этапе эндоскопического лечения крупных ДНОФатерова сосочка, а в 1 (9,1%) наблюдении – за 1 год до поступления в нашуклинику. Таким образом, рассечение устья ГПП на завершающем этапе леченияуже после удаления образования БСДК производилось у 6 (54,5%) пациентов.Для дренирования ГПП применяли пластиковые стенты с боковымиперфорациями небольшой длины (от 3 до 6 см) и диаметром 2,1- 2,6 мм.
Срокстояния дренажей составлял от 6 дней до 3.5 месяцев и в среднем равнялся49+12,3 дней.Еще в 3 (10,3%) наблюдениях произвести полноценное дренированиепанкреатических протоков посредством панкреатикодуоденального денированияне удалось в связи с невозможность найти и катетеризировать устье Вирсунговапротока.При этом в 1 случае подобная неудача имела место на фоне нерадикальногоудаления образования, что было заподозрено при визуальной оценке областиоперации и констатации распространения опухолевых тканей на терминальныеотделы холедоха и ГПП.Способы дренирования панкреатических протоков представлены на рисунке3.6.2243 (10.3%) 0Панкреатическое стентирование спредварительным выполнением ВТ11 (37.9%)Панкреатическое стентирование безпредварительной ВТ15 (51.7%)Техническая невозможностьвыполнения панкреатическогостентированияРисунок 3.6 – Способы дренирования ГПП после эндоскопическогоудаления крупных эпителиальных образований БСДК, послуживших причинойразвития ХП (n – 29)В 4 случаях после удаления эпителиальных образований БСДК приуспешной канюляции ГПП производили забор панкреатического сока для егомикроскопического исследования.
При оценке полученного материала быловыявлено, что в 3 наблюдениях количество белковых преципитатов в поле зрениябыло большое, а в 1 – умеренное.У всех 29 пациентов после удаления крупных ДНО БСДК стремилисьизвлечь их для гистологической верификации диагноза. Однако удалось этосделать лишь в 26 (89,7%) наблюдениях. Еще в 3 (10,3%) случаях была отмеченаинтраоперационная миграция удаленного образования в нижележащие отделытонкой кишки, что не позволило захватить и извлечь его наружу.2253.3 Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и ихкоррекция при лечении больных с хроническим панкреатитом, возникшимна фоне обструктивных поражений БСДК и МСДКПри проведении эндоскопического ретроградного лечения ХП у 167пациентов с обструкцией БСДК и МСДК различного генеза осложнения в нашемисследовании возникли в 8 (4,8%) случаях.
При этом острый панкреатит развилсяв 4 (2,4%) наблюдениях, кровотечение из области операции – в 3 (1,8%), еще в 1(0,6%) случае имело место интраоперационное сочетание двух осложнений –кровотечения и перфорации стенки ДПК. Летальный исход был зафиксирован в 1(0,6%) наблюдении.Варианты осложнений эндоскопических вмешательств у данной категориипациентов представлены на рисунке 3.7.6542.4%1.8%320.6%10Виды осложненийОПКровотечениеКровотечение + перфорация ДПКРисунок 3.7 – Виды осложнений при эндоскопическом лечении пациентов сХП, развившимся на фоне обструктивных поражений терминального отделапротоковой системы ПЖ (n – 167)226Острый панкреатит во всех 4 случаях развился в течении первых 24 часовпосле проведения эндоскопической операции.
При этом возникновение данногоосложнения было отмечено у 3 женщин и у 1 мужчины. Объем эндоскопическихвмешательств,предшествовавшихвозникновениюОПМП,заключалсяввыполнении изолированной ЭПСТ (1) и ЭПСТ, дополненной ВТ (3).Во всех наблюдениях после появления клинической картины, указывающейна развитие данного осложнения (болевой синдром в эпигастрии и левомподреберье с иррадиацией в спину, тошнота, многократная рвота и гипертермия),а также выявленных характерных изменений лабораторных показателей крови имочи (лейкоцитоз, повышение уровня амилазы крови и диастазы мочи)проводилось дообследование пациентов в объеме УЗИ брюшной полости,выполненного во всех 4 случаях, а также КТ брюшной полости, проведенного в 1наблюдении.
Учитывая полученные клинико-инструментальные данные, тяжестьтечения ОПМП была признана легкой у 1 больного, а средней – у 3 пациентов.При этом в 2 случаях при средней тяжести течения данного осложнения,пациентам в максимально ранние сроки (через сутки после первичноговмешательства)былапанкреатическогопредпринятастентирования.попыткаЦельюданнойвыполненияпроцедурылечебногоявляласьдекомпрессия ГПП и снятие явлений панкреатической гипертензии, возникшей нафоневыраженногоотекаустьяВирсунговапротокапослепроведенияэндоскопического рассечения сфинктерного аппарата БСДК во время первичнойоперации. Показательно, что в обоих наблюдениях панкреатикодуоденальноепротезирование оказалось технически осуществимым.Еще в одном случае развития ОПМП средней степени тяжести, а также упациентки с ОП легкой степени выраженности стентирование ГПП невыполнялось. В обоих наблюдениях было принято решение о целесообразностипроведения исключительно консервативной терапии без выполнения повторныхтранспапиллярных процедур.227При этом всем 3 больным с развившимся ОП средней степени тяжестилечение проводилось в условиях реанимационного отделения, а пациентке сОПМП легкой степени – в хирургическом.Срок лечения данного осложнения варьировался от 3 до 9 (в среднем 4,9 +1.6) суток при максимальном показателе именно у больного с ОПМП среднейстепени тяжести, не подвергнутого лечебному панкреатическому стентированию.Летальных исходов в данной группе пациентов не было.Послеоперационное кровотечение развилось в 3 наблюдениях: у 2 женщини 1 мужчины.
Данное осложнение имело место в 1 случае после выполненияЭПСТ у больного с папиллостенозом и у 2 пациентов после удаления крупныхДНО БСДК.Срок возникновения кровотечения после проведенного транспапиллярноговмешательства составлял от 1 до 3 суток. При этом кровотечения легкой, среднейи тяжелой степени развились по 1 разу.
Уровень снижения НВ у данных больныхсоставил 115 г/л, 101 г/л и 76 г/л соответственно. Пациент с легкой кровопотерейлечился в хирургическом отделении, а пациенты со средним и тяжелымпослеоперационными кровотечениями из зоны папиллэктомии и ЭПСТ былигоспитализированы в реанимационное отделение. При этом в наиболее тяжеломнаблюдении больному потребовалось проведение гемотрансфузионной терапии.Во всех случаях данным пациентам были выполнены неотложныеповторные эндоскопические вмешательства с целью проведения гемостатическихмероприятий. Интраоперационно было выявлено, что у 2 больных кровотечениена момент осмотра остановилось, а у 1 (с тяжелой степенью кровопотери) –продолжалось.
Во всех наблюдениях был проведен успешный гемостаз ипрофилактикарецидивакровотечениякомбинированнымспособомсприменением инфильтрационного метода посредством введения р-ра адреналинаи дополнительной точечной коагуляцией сосудистых структур.У2пациентовпослепроведениялечебно-профилактическогоэндоскопического гемостаза рецидива кровотечения зафиксировано не было.Больные были выписаны из стационара соответственно на 3 и 5 сутки после228повторного неотложного эндоскопического гемостатического вмешательства. Вто же время у больного с наиболее тяжелым кровотечением через сутки после егопервичной остановки был отмечен его рецидив. При этом на фоне проводимойгемотрансфузии уровень НВ еще более снизился до 71 г/л.
Пациенту былопроведена повторная экстренная гастродуоденоскопия, при которой вновь былоконстатировано продолжающееся на момент осмотра кровотечение. Былавыполнена его повторная остановка комбинированным методом, но через 12часов после второго эндоскопического гемостаза снова появилась клиническаясимптоматика рецидива кровотечения. Учитывая тяжелое состояние больного,былоприняторешениеовыполненииэкстренногохирургическоговмешательства, однако произвести его не удалось в связи с резким ухудшениемсостояния пациента и последующим наступлением летального исхода.Еще в одном наблюдении после выполнения электроэксцизии крупногоДНО БСДК имело место сочетание 2 интраоперационных осложнений –струйного кровотечения и перфорации стенки ДПК.Именно этот редкий, но показательный случай хотелось бы привести вкачестве клинического примера.Больной А., 66 лет поступил в ГКБ № 31 г. Москвы с жалобами напожелтение кожных покровов, боли в верхних отделах живота, диспептическиеявления и похудание на 4 кг.
Из анамнеза было известно, что 1 месяц назад приамбулаторном выполнении эзофагогастродуоденоскопии выявлено полиповидноеобразование БСДК, по результатам гистологического исследования взятых изнего биоптатов соответствующее тубулярной аденоме с дисплазией желез 1-2степени.По результатам предоперационной диагностики в биохимическом анализекрови уровень общего билирубина составил 59 мкмоль/л, АЛТ — 92 е/л, АСТ — 101е/л, щелочной фосфатазы — 285 е/л. При традиционном ультразвуковомисследовании брюшной полости выявлены дилатация общего желчного протокадо 11 мм при отсутствии патологии со стороны желчного пузыря, а также229расширение панкреатического протока до 4-4,5 мм на фоне незначительногоувеличения в размерах ПЖ при неоднородности ее эхоструктуры.При эндоскопической ультрасонографии были подтверждены билиарная ипанкреатическая гипертензия, а также выявлено образование БСДК в видегипоэхогенной структуры в области Фатерова сосочка диаметром до 18 мм, безраспространения на терминальные отделы желчного и панкреатическогопротоков.Таким образом, клинический диагноз был сформулирован как хроническийпанкреатит, тубулярная аденома БСДК с билиарной и панкреатическойгипертензией без распространения на терминальные отделы холедоха и ГПП,осложненная механической желтухой.Учитывая предоперационные находки, больному было решено выполнитьэндоскопическую электроэксцизию ДНО БСДК.Операцияпроизводиласьрентгеноперационной.подПервоначальновнутривеннойбыласедациейвыполненавусловияххромоскопиясиспользованием индигокармина для четкого определения границ образования изоны резекции.Затем при помощи игольчатого папиллотома произведена разметка краеврезекции и выполнен циркулярный разрез.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
