Диссертация (1174205), страница 32
Текст из файла (страница 32)
При обнаружении локусов, подозрительных на рецидивобразования, выполнялась контрольная биопсия с целью гистологическойверификации диагноза.Помимо этого, больным выполнялось контрольное УЗИ брюшной полости,направленное на оценку состояния билиарного тракта, панкреатических протоков,а также паренхимы ПЖ.В дальнейшем пациенты подвергались обязательному диспансерномунаблюдению в течении минимум 3 лет.
Первое контрольное обследование вобъеме дуоденоскопии, дополненной при необходимости хромоскопией ибиопсией, а также трансабдоминального УЗИ выполнялось через 6 месяцев послеудаления панкреатического стента. При отсутствии отрицательной динамикидальнейшие исследования в схожем объеме выполнялись с интервалом в 1 год.В случае наличия клинической симптоматики, характерной для ХП, объемобследования мог быть увеличен за счет использованием КТ брюшной полостиилиЭУСПБЗ.Вслучаежерецидиваэпителиальногообразования,подтвержденного как эндоскопически, так и гистологически, предполагаласьгоспитализацияпациентасвыполнениемповторноготранспапиллярного206вмешательства с целью удаления рецидивного образования.
При техническойневозможностипроведениярадикальнойэндоскопическойоперацииилираспространении роста опухоли на терминальные отделы протоковых системпланировалось решение вопроса о радикальном хирургическом лечении.2.7 Оценка результатов лечения и статистическая обработка данныхОценканепосредственныхрезультатовэндоскопическоголеченияпациентов с ХП и его осложнениям проводилась по трехбалльной шкале:хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При этом основнымиявлялись следующие критерии:Хорошими результаты считались в случае выполнения предполагаемогоэндоскопическогокоррегирующеговмешательствавполномобъемесдостижением клинического эффекта и при отсутствии осложнений операции.Удовлетворительнымипризнавалирезультатыпривыполнениипредполагаемого эндоскопического коррегирующего вмешательства не в полномобъеме, что, однако, позволило добиться клинического эффекта, а также приналичии осложнений эндоскопических процедур, которые были пролеченыконсервативно или малоинвазивно.Неудовлетворительными признавались такие результаты лечения, когда нафонетехническойневозможностивыполненияпредполагаемогоэндоскопического коррегирующего вмешательства в полном объеме былоотмечено сохранение или прогрессирование клинической картины ХП, а также вслучаяхвозникновенияосложненийэндоскопическоговмешательства, неподдающихся консервативному или малоинвазивному лечению, что привело кнеобходимости выполнения хирургической коррекции и/или летальным исходам.Оценка отдаленных результатов эндоскопического лечения пациентов с ХПи его осложнениями проводилась с помощью анкетирования больных для оценкикачества жизни и выполнения комплекса контрольных методов лабораторноинструментального обследования.207С целью анкетирования использовался модернизированный опросник GSRS(Gastrointestinal Simptom Rating Scale, I.
Wikhund, 1998) с оценкой 6 основныхпараметров:− Питание.− Вес.− Болевой синдром.− Работоспособность.− Прием лекарственных препаратов.− Необходимость повторного стационарного лечения.Такженаиважнейшеезначениеимелирезультатывсестороннегообследования с применением как лабораторных, так и лучевых методовдиагностики. Это позволяло осуществлять динамический контроль за состояниемпаренхимы ПЖ (УЗИ, ЭУС и КТ) и за изменениями ее протоковой системы ибилиарного тракта (ЭУС, ЭРХПГ и МРХПГ), а также за экзо- и эндокриннойфункцией ПЖ (биохимический анализ крови).Именно с этой целью после завершения одномоментной или этапнойэндоскопической коррекции ХП и его осложнений пациентам были предложеныследующие частота и объем контрольных обследований (таблица 2.21).Таблица 2.21 – Схема динамического наблюдения за пациентами послеэндоскопического лечения ХП и его осложненийСрок послезавершения лечения6 мес12 мес36 мес и более60 месВидобследованияАмбулаторноСтационарноСтационарноАмбулаторноБ/Хкрови+++-УЗИ+++-ЭУС/КТ++-ЭРХПГ/МРХПГАнкета++-+++Таким образом, оценка отдаленных результатов эндоскопическоголечения пациентов с ХП и его осложнениями осуществлялась следующимобразом.208Хорошимирезультатысчиталисьприотсутствииклиническойсимптоматики, потери веса, необходимости строгого соблюдения диеты,регулярногоприемалекарственныхпрепаратов,присохраненииработоспособности, а также в случаях отсутствия отрицательной динамики приконтрольном обследовании как со стороны паренхимы ПЖ, так и ее протоковойсистемы через 3 года и более после завершения лечения.Удовлетворительнымипризнавалисьрезультатыприналичиинезначительного болевого синдрома, связанного с погрешностью в диете,сопровождавшегося минимальной потерей в весе, что приводило к регулярномуприему лекарственных препаратов, однако не требовало частых госпитализаций.Приэтомподаннымкомплексногоконтрольногообследованияявнаяотрицательная динамика как со стороны паренхимы ПЖ так и ее протоковойсистемы через 3 года и более после завершения лечения отсутствовала.Повторные эндоскопические вмешательства у данной группы больных быливозможны лишь по поводу патологии ПЖ или желчного дерева, не связаннойнапрямую с первичным лечением.Неудовлетворительными расценивались такие результаты, полученные втечении 3 лет после завершения лечения, при которых у пациентов имел местовыраженныйболевойсиндром,некупирующийсяприпроведенииконсервативной терапии и сопровождающийся явной потерей веса, на фоневыявленной по данным контрольного обследования отрицательной динамики илипризнаков рецидива различных осложнений ХП.
При этом у больных имели местопоявление или прогрессирование экзо- и эндокринной недостаточности, атрудоспособность была существенно снижена, либо отсутствовала. В даннойгруппепациентовтребовалосьпроведениеповторныхэндоскопическихвмешательств по поводу рецидива тех или иных изменений протоковой системыПЖ и/или билиарного тракта или решение вопроса о радикальной хирургическойкоррекции.Статистическаяобработкаданных,полученныхврезультатеисследования. В работе количественные показатели представлены как среднее209статистическое значение (М) + стандартное отклонение (δ).
В ходе анализакачественных переменных рассчитывали абсолютные и относительные частоты.Статистический анализ данных при определении достоверности различийкачественных показателей результатов исследований в двух и более группахприменяли критерии Хи-квадрат и точный критерий Фишера. При проведениимножественных сравнений применяли поправку Бонферрони. Для оценки рискаразвития выявленных изменений на фоне лечения рассчитывали отношениешансов с двусторонним 95% доверительным интервалом.Метод доверительного интервала для частот (95%) использовался длявыявления статистически наиболее часто встречающегося признака в отдельновзятой совокупности.Различиясчиталистатистическидостоверными,возможной ошибки p (уровень значимости) была менее 0.05.есливероятность210ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА НА ФОНЕ ОБСТРУКТИВНОГОПОРАЖЕНИЯ БОЛЬШОГО И МАЛОГО СОСОЧКОВ ДПКЭндоскопическая попытка коррекции хронического папиллопанкреатита вгруппе пациентов с обструктивными поражениями БСДК и МСДК былапредпринята во всех 167 случаях их выявления. В целом, в данной группепациентовбыловыполнено226различныхвидовтранспапиллярныхвмешательств.Поданнымпредоперационногообследования,причинойразвитияпанкреатической гипертензии в 138 (82,6%) наблюдениях являлись стенотическиеизменения и небольшие интраампулярные образования папиллы и МСДК, а в 29(17,4%) – крупные эпителиальные поражения БСДК. Основным подходом дляобеих групп являлось выполнение декомпрессии панкреатических протоковпосредством устранения причины нарушения оттока секрета ПЖ.В проведенном исследовании объем транспапиллярных вмешательств уданной категории пациентов включал в себя изолированную ЭПСТ (54),папиллосфинктеротомию, дополненную вирсунготомией (82) или папиллотомиейМСДК в случаях аномального строения протоковой системы ПЖ (2), а такжеудалениекрупныхэпителиальныхобразованийБСДК(29).Вариантыэндоскопических операций у пациентов с ХП, возникшим на фоне измененийпапиллы и малого сосочка ДПК представлены на рисунке 3.1.После выполнения необходимого объема вмешательств гистологическоеисследование материала, полученного в результате биопсии из области операцииили полного удаления эпителиального образования, было проведено в 121 (72,5%)случае.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
