Диссертация (1174205), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Причиной технической неудачи в 7 наблюденияхявились выраженные стенотические изменения в области устья ГПП, что сделалотехнически трудным проведение его катетеризации.156ЭРХПГ целенаправленно не выполнялось в 7 (2,0%) наблюдениях убольных с ПК ПЖ, когда по данным комплексного предоперационногообследования (УЗИ, КТ, МРТ с МРХПГ и ЭУС) достоверно было подтвержденоотсутствие связи кисты с панкреатическими протоками, а также признаковбилиарной гипертензии.Эндоскопическая ретроградная холангиография позволяла верифицироватьналичие дилатации внепеченочных желчных протоков, выявить наличие стриктурдистальных отделов холедоха, определить их протяженность, степень и формусужения, а также диагностировать наличие холедохолитиаза.При выполнении прецизионной ретроградной панкреатикографии в полномобъеме представлялось возможным определить, как наличие дилатации протоковПЖ, так и более грубые их изменения.
Так, при выявлении вирсунголитов,оценивалосьихдиагностированииколичество,стриктурразмерыипанкреатическихместорасположения,протоковвыясняласьприихлокализация, протяженность, степень сужения и наличие ангуляций, а приопределении нарушения целостности протоковой системы ПЖ, уточняласьобласть расположения дефекта и причины нарушения оттока панкреатическогосока естественным путем. Помимо этого, ЭРПГ позволяло подтвердитьзаподозренные на предоперационном этапе аномалии строения ПЖ и еепротоковой системы.Основные диагностические находки при выполнении ЭРХПГ представленына рисунках 2.15, 2.16, 2.17, 2.18 и 2.19.157Рисунок 2.15 – Выраженная дилатация ГПП на фоне единичной стриктурыграницы тела и хвоста ПЖ, указанной стрелкой (панкретикограмма)Рисунок 2.16 – Наличие множественных стриктур ГПП по типу «цепи озер»(панкреатикограмма)158Рисунок 2.17 – Множественный вирсунголитиаз (панкреатикограмма).Конкременты ГПП указаны стрелкойРисунок 2.18 – Панкреатический свищ, исходящий из ГПП в проекциипроксимальных отделов тела ПЖ (панкреатикограмма).
Область затека указанастрелкой159Рисунок 2.19 – Компрессия дистальных отделов холедоха на фоне оттеснения состороны головки ПЖ (холангиограмма). Стриктура общего желчного протокауказана стрелкой2.4 Эндоскопическая аппаратура и инструментарийЭндоскопическиеретроградныетранспапиллярныевмешательствавыполнялись при помощи оборудования фирмы Olympus, Япония. При этом,учитывая длительность научного исследования, применялись как различныеварианты блоков (CLE-10, EVIS-100, EVIS-140, EVIS-EXERA CV-160, EVISEXERA CLV-160, EXERA II CV-180, EXERA II CLV-180), так и видеоэндоскоповсбоковойоптикой(TJF-Q180V,TJF-160Q,TJF-100,JF-140),атакжефибросокопов с боковой оптикой TJF-10 с диаметром инструментального канала2.8, 3.2 и 4.2 мм. В случаях же оперативных вмешательств по поводу ПК ПЖ подконтролем ЭУС применялся ультразвуковой блок EU-ME1 и конвексныйэхоэндоскоп с линейным сигналом GF UCT-180.Рентгенологическийэтапэндоскопическихопераций(холангиопанкреатикография) с 1998 по 2000 год выполнялся при помощиэлектронно-оптического преобразователя Accrovis HP, Италия, с 2000 по 2003 год– Siremobil Compact фирмы Siemens, Германия, с 2003 по 2011 год – сприменением ангиографического аппарата General Electric Advantix, США, а с2011 по 2016 год – вновь электронно-оптического преобразователя SiemensArcadis Avantic, Германия.160В случаях проведения дистанционной экстракорпоральной литотрипсиииспользовался аппарат Dornier Compact Delta II, Германия.Впроцессеэндоскопическихтранспапиллярныхвмешательствиспользовались различные эндоскопические инструменты фирмOlympus,Япония, Wilson-Cook, США и Boston Scientific Company, США: одно- идвухпросветные катетеры обычные папиллотомы и папиллотомы с возможностьюпроведения по ним струн-проводников, корзинки Дормиа и механическиелитотрипторы, ревизионные баллончики, рентгеноконтрастные пластиковыеструны диаметром 0,025 и 0,035 дюйма с атравматичным кончиком, катетеры суправляемым дистальным кончиком, проводящие системы и толкатели.
С цельювыполнения механической дилатации области окклюзии как протоковой системыПЖ, так и стриктур внепеченочных желчных протоков применялись специальныедвух- и трехуровневые конические бужи с увеличением диаметра от 1,7 мм до 2,1мм и от 2,1 до 3,1 мм, а с целью баллонной дилатации – баллоны диаметрами 4, 6,8, 10, 12, 15, 18 и 20 мм и длиной 3, 4 и 8 см.Для эндоскопического дренирования панкреатических ПК применялипункционные иглы фирм Wilson-Cook, США и Boston Scientific Company, США, атакже цистотомы фирмы Wilson-Cook, США.Привыполнениииспользовалисьпанкреатическогостандартныеибилиарногорентгеноконтрастныепротезированияпластиковыестентысбоковыми перфорациями или без них и крыльями фиксаторами (тип Амстердам),тефлоновые протезы (типа Double-layer) фирмы Olympus, Япония и стенты типаTannenbaum, произведенные Wilson-CooK, США и полностью покрытые СРСфирмы Boston Scintific Company, США (рисунок 2.20).Диаметр пластиковых панкреатических стентов в большинстве случаевсоставлял 2,1 мм (7 Fr).
В то же время при выполнении повторных сеансовпанкреатического рестентирования использовались дренажи большего диаметра2,7-3,1 мм (8,5-10 Fr), а в случаях выраженной окклюзии при первичныхвмешательствах устаналивались стенты минимального диаметра 1,7 мм (5 Fr). В161зависимости от уровня и протяженности окклюзии длина стентов варьироваласьот 3 до 15 см.АБВА – пластиковые панкреатические стенты фирмы Boston Scintific Company, США,Б – пластиковые билиарные стенты типа Double-layer с двуслойным покрытиемфирмы Olympus, Япония, В – полностью покрытый саморасширяющийсябилиарный стент фирмы Boston Scientific Company, СШАРисунок 2.20 – Различные виды стентов, используемые в эндоскопическомлечении ХП и его осложненийДиаметр билиарных пластиковых стентов чаще всего составлял 3,1 мм (10Fr), но в ряде случаев при выраженной обструкции, особенно при первичныхвмешательствах, мог быть и меньшим – 2,7 (8,5 Fr) или даже 2,1 мм (7 Fr).162Учитывая низкую локализацию стриктур, длина билиодуоденальных дренажейобычно составляла от 7 до 10 см.При установке билиарных СРС стремились выполнить дренированиепротезами максимального диаметра – 10 мм.
Длина стентов составляла 8 см.Для назопанкреатического и назобилиарного дренирования применялирентгеноконтрастные трубки диаметром 1,7-3,1 мм (5-10 Fr) фирм Olympus,Япония, Wilson-Cook, США и Boston Scientific Company, США.Всвоюочередьпривыполненииэндоскопическогодренированияпанкреатических ПК устанавливали как пластиковые стенты типа двойной PigTail диаметром от 2,1 до 3,1 мм (7-10 Фр) и длиной от 5 до 10 см фирм Olympus,Япония, Wilson-Cook, США, так и различные модификации покрытых СРС(стандартные полностью покрытые билиарные стенты, дренажи типа «грибок» итипа «катушка») диаметром 10 и 12 мм в основной части и длиной от 3 до 6 смфирм Boston Scientific Company, США и Hanarostent, Южная Корея (рисунок2.21).АБА – пластиковый стент типа двусторонний Pig Tail фирмы Boston ScientificCompany, Б – полностью покрытый стент типа «грибок» фирмы Boston ScientificCompanyРисунок 2.21 – Стенты, используемые для эндоскопического трансмуральногодренирования панкреатических псевдокист1632.5 Техника эндоскопических вмешательств у пациентов с ХПВсе эндоскопические вмешательства выполнялись натощак в положениибольного на левом боку и на животе через 30-40 минут после стандартнойпремедикации,включавшейвсебяантигистаминные(димедрол)ихолинолитические препараты (атропин, метацин, платифиллин) с добавлениемспазмолитиков (но-шпа, папаверин, бускопан) и ганглиоблокаторов с цельюдостижения гипотонии двенадцатиперстной кишки.Необходимо отметить, что с 2002 года все эндоскопические ретроградныепроцедуры проводились в условиях внутривенной анестезии с сохранениемспонтанного дыхания, а в исключительных случаях в зависимости от характеравмешательства и состояния пациента – в условиях общей анестезии с миоплегиейи искусственной вентиляцией легких.Основнымигруппамипрепаратов,применявшихсяприанестезиологическом пособии во время транспапиллярных эндоскопическихвмешательств, были следующие: наркотические анальгетики (промедол, омнопон,морфин), анксиолетики (дормикум, седуксен), а также пропофол.
При этом общаяанестезияпроводиласьсучетомеекомпонентностисакцентомнанейровегетативную защиту (клофелин).Обязательнымусловиемадекватногоибезопасногопроведенияанестезиологического пособия являлось полноценное оснащение рабочего местаанестезиолога с возможностью постоянного объективного мониторинга состоянияпациентов.Эндоскопическоевмешательствоначиналосьпослеобязательнойадекватной местной анестезии глотки 10% раствором лидокаина за 2-3 минуты довведения эндоскопа. Во время вмешательства непосредственно перед канюляциейжелчногопротокасцельюрелаксациисфинктераОддииспользовалисублингвальный прием 0.5-1 мг нитроглицерина (1-2 таблетки или 3 капли 1%спиртового раствора).164Эндоскопические вмешательства у больных с ХП и различными видами егоосложнений включали диагностический и лечебный этапы.Диагностический этап – заключался в выполнении дуоденоскопии, принеобходимости хромоскопии и ретроградной холангиопанкреатикографии.
Послеустановки эндоскопа напротив БСДК, проведения оценки состояния как егослизистой и устья, так и изменений парапапиллярной зоны, а в случаях наличияэпителиальных образований папиллы проведения его окрашивания 0,5% воднымраствором индигокармина, вмешательства начинались с катетеризации холедоха ипоследующего рентгенологического исследования. При проведении канюляцииспециализированными инструментами (катетерами, папиллотомами) всегдастремились первоначально провести их селективно в желчный проток. При этомпрактически всегда старались использовать проводящие пластиковые струны,которые существенно облегчали селективную катетеризацию (рисунок 2.22).АБА – эндофото, Б – РГ-исследованиеРисунок 2.22 – Типичная катетеризация БСДК папиллотомом по струнеВ то же время при первичном попадании инструментов в ГПП во многихнаблюдениях мы оставляли в просвете протоковой системы ПЖ проводящиеструны и продолжали вторым проведенным параллельно инструментом попытки165выполнения селективной катетеризации внепеченочных желчных протоков,применяя таким образом технику катетеризации, получившей название «двухструн», представленную на рисунке 2.23АБА – эндофото, Б – Рг-каринаРисунок 2.23 – Катетеризация панкреатических и внепеченочных желчныхпротоков с применением техники «двух струн»В наиболее трудных случаях канюляции выполнялось контрастирование изампулыБСДКилипослепроведениянадсекающей(неканюляционной)папиллосфинктеротомии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
