Диссертация (1174205), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Что касается дифференциальнойдиагностики ПК ПЖ и кистозных поражений иной природы, то такие признакивыявленного на КТ брюшной полости кистозного образования, как округлаяформа, толстая стенка, жидкостная структура содержимого, расположение втолще или близкое прилегание к ПЖ у пациентов с анамнестическиперенесеннымострымилиимеющимсяХП,являлисьпрактическипатогномоничными для ПК ПЖ.Для проведения КТ использовались томографы “General Electric” Sytec2000i, “Toshiba” Aquilon 64 и “Toshiba” Aquilon Prime. Исследование выполнялосьна вдохе с задержкой дыхания.
Шаг среза составлял 1-10 мм. При необходимостипроводилось дополнительное болюсное контрастное усиление при помощи146внутривенного введения контрастного вещества (20 мл омнипака или 20 мл 75%р-ра триомбласта или верографина) (рисунок 2.7).АБА – Изменения ПЖ – множественные локусы повышенной эхогенности,неровность контуров и калькулез паренхимы (указан стрелкой); Б –Панкреатическая псевдокиста головки ПЖ (указана стрелкой)Рисунок 2.7 – Компьютерная томография у пациентов с ХПМагнитнорезонансная томография была проведена в 99 (29,0%) случаях.При этом в 79 (23,1%) наблюдениях дополнительно выполнялась магнитнорезонансная холангиопанкеатикография.
Данное исследование проводилось нааппарате“Hitachi”Aperto04Тл.Вкачествеконтрастноговеществаиспользовались омнимпак, урографин и триомбласт. Процедура выполнялась вположении больного на спине во время однократной задержки дыхания,используя шаг сканирования от 2 до 5 мм. Основными изменениями ПЖ,выявляемыми при МРТ и МРХПГ, которые позволяли говорить о наличии ХП,являлись атрофия и изменение интенсивности сигнала от паренхимы органа,дилатация панкреатических протоков, в том числе сочетание сегментарныхрасширенийилокальныхсужений,наличиедефектовихнаполнения(вирсунголитов), а также выявление кальцинатов и псевдокист поджелудочнойжелезы.
Таким образом, являясь во многом дополнительным лучевым методомобследования пациентов с ХП, данная методика, в первую очередь, важна дляопределения анатомии и патологических изменений протоковой системы ПЖ.147Варианты патологических находок по данным МРТ и МРХПГ у больных с ХПпредставлены на рисунке 2.8.АБА – наличие дефекта ГПП в проекции тела-хвоста ПЖ (указан стрелкой), Б –киста головки ПЖ (указана стрелкой)Рисунок 2.8 – МРТ и МРХПГ при ХПФистулография – произведена 48 (14,1%) больным через наружныйпанкреатический свищ (36) и ранее установленные назобилиарный (7) либоназопанкреатическийдетализироватьпанкреатических(5)дренажи.локализацию,протоков,степеньтакиДанноеиисследованиепротяженностьбилиарноготракта,позволялостриктуркакстепеньихсупрастенотической дилатации, а также уровень дефекта стенки протоковойсистемы ПЖ при его наличии.
В то же время стоит отметить, что в 11 (30,6%)случаях введения контрастного вещества через наружный панкреатический свищдостоверной информации о состоянии протоковой системы ПЖ получено небыло, что заставило впоследствии ориентироваться исключительно на данныеретроградной панкреатикографии. Варианты изображений, полученных приразличных видах фистулографии, представлены на рисунке 2.9.148АБА – через наружный панкреатический свищ (контрастированная часть дистальныхотделов ГПП указана стрелкой); Б – через назопанкреатический дренаж припанкреатическом свище в проекции тела ПЖ (затек указан стрелкой)Рисунок 2.9 – ФистулографияМикроскопическое исследование панкреатического сока – проводилось с2009 года у 36 (10,6%) пациентов с целью определения количества белковыхпреципитатов в секрете ПЖ выше зоны окклюзии панкреатических протоков исравнения данных показателей до начала эндоскопического лечения и после егозавершения.
Забор 1-2 мл панкреатического сока для исследования проводилсяперед выполнением ретроградной панкреатикографии после канюляции ГПП ипроведенияэндоскопическогоинструментавсупрастенотическиеотделыпротоковой системы ПЖ либо из наружного дренажа у группы пациентов снаружными панкреатическими свищами. Изучение образца полученного секретавыполнялось с помощью микроскопа фирмы Nikon Eclipse Ci-S с увеличением в100 и 400 раз в обычном свете и камера ММС – 31812- М.При оценке результатов микроскопии панкреатического сока пользовалисьмодифицированной системой оценки Juniper и Burson, представленной в таблице2.18.149Таблица 2.18 – Модифицированная система оценки данных, полученныхпри микроскопическом исследовании сока ПЖ (Juniper и Burson, 1957)Исследуемый параметрБелковые преципитатыХарактеристикаСкудное количествоУмеренное количествоОбильное количествоКоличество в поле зрения<1010-25>25Микроскопическая картина белковых гранул в панкреатическом секретепродемонстрирована на рисунке 2.10.Рисунок 2.10 – Белковые преципитаты, выявленные при микроскопии сокаподжелудочной железыГистологическое исследование полученных при интраоперационном заборебиоптатов из области ЭПСТ или ВТ при стенотическом поражении устья ГПП,удаленных крупных эпителиальных образований БСДК, а также при выполнениивнутрипротоковой биопсии при стриктурах дистальных отделов холедоха быловыполненов123случаях.Приэтомдляпроведенияобъективногогистологического исследования старались выполнить забор не менее 2фрагментов ткани из области ЭПСТ или стриктуры желчного протока.
Приподготовке препаратов применяли окраску гемотоксилином – эозином и ВанГизон.Морфологическоедифференциальнуюисследованиедиагностикудаваломеждувозможностьфибрознымиикакпровестивоспалительными150изменениями ампулы Фатерова сосочка и его эпителиальными образованиями,так и четко определить вид новообразования БСДК (гиперпластический полип,аденофиброма, аденомиоз или аденома) (рисунок 2.11). В 2 же наблюденияхвыполнения внутрипротоковой щипковой биопсии при наличии окклюзии общегожелчногопротока,результатыгистологическогоисследованияпозволялиуточнить доброкачественную природу сужения билиарного тракта.АБВА – фиброз; Б – гиперпластический полип; В – тубулярно-ворсинчатая аденомаРисунок 2.11 – Гистологическая картина при различных стенотическихизменениях БСДК1512.3 Эндоскопические методы диагностики и леченияЭндоскопическая гастродуоденоскопия была проведена тем или инымобразом всем больным обследуемой группы, преимущественно при проведенииболее сложных эндоскопических методов исследования (эндосонография,ЭРХПГ).
Лишь в 40 (11,7%) случаях пациентам во время первичнойгоспитализации была выполнена традиционная ЭГДС. Данный метод не имелглубокой диагностической нагрузки, но в то же время позволял провестидиагностику других причин болевого синдрома у пациентов с ХП (язвеннаяболезнь желудка и ДПК, эрозивные и неопластические поражения слизистойверхних отделов ЖКТ, а также выявить наличие их оттеснения и деформации состороны пакреатических псевдокист или увеличенной в размерах головки ПЖ.Хромоскопияпроводиласьу39(11,4%)больныхскрупнымиобразованиями БСДК (29) с целью верификации диагноза и определения границпредстоящего удаления доброкачественной опухоли, а также при проведениидифференциальной диагностики между ПС и небольшим интраампулярнымобразованием Фатерова сосочка после проведения ЭПСТ (10).
Хромоскопиювыполняли с применением 0,5% водного раствора индигокармина, что позволяло“усилить” рельеф слизистой ампулярной области и более достоверно определитьграницы измененных тканей. При этом очень важным требованием дляполноценного осмотра являлось проведение хромоскопии после отмывания слизив области вмешательства при помощи специальных средств (водный раствор содыили водный раствор “Эспумизана”). Именно при правильно выполненнойхромоскопии ампулярной области представлялось возможным четко выявитьсобственноналичиеобразования,атакжеопределитьграницумеждуизмененными тканями и неизмененной слизистой ДПК или ампулярной области(рисунок 2.12).152АБА – перед удалением образования БСДК; Б – контрольная хромоскопия послепапиллэктомииРисунок 2.12 – Выполнение хромоскопии 0.5% раствором индигокармина придуоденоскопииЭндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС, эндосонография,эндоУЗИ, эхо-эндоскопия) было выполнена 266 (78,0%) пациентам с ХП и егоосложнениями.
Использовалось оборудование фирмы “Olympus”: в разное времяприменялись ультразвуковые центры UM-30 и EU-ME1, а также эхоэндоскопыGIF – UM20 и GF-UE 160AL5 c радиальным сигналом и частотой сканирования7,5 и 12 МГц.Диагностическая эндосонография проводилась на 2-9 сутки пребываниябольных в клинике с целью верификации диагноза и объективной оценкисостояние практически всех отделов ПЖ, причем как ее паренхимы, так ипротоковой системы.
При этом ЭУС позволяла обнаружить их изменения,которые не видны при применении большинства других лучевых методовдиагностики. Это связано с гораздо более близким (трансдуоденальным итрансгастральным) прилежанием ультразвукового датчика к самой ПЖ и,соответственно, высокой эффективностью использования высокочастотных (до 20Мгц) датчиков.153На первом этапе исследования с 1998 по 2009 год при постановке диагнозаХП учитывались эндосонографические критерии изменений протоковой системыПЖ и паренхимы органа, указанные Wiersema M.J и соавторами в 1993 г.,указанными в таблице 1.4 главы 1 [843].При этом в проведенном исследовании, согласовываясь с данными мировойлитературы, отсутствие или наличие 1-2 критериев соответствовало норме илинизкой вероятности наличия ХП. В то же время при выявлении 3-4 критериеввероятность ХП считалась средней, а 5-9 критериев (особенно при обнаружениикальцификатов паренхимы и вирсунголитиаза) демонстрировали высокуювероятность наличия ХП.В дальнейшем с 2009 по 2016 гг.
при постановке диагноза ХП по даннымэндосоногорафии мы старались ориентироваться на основные и второстепенныеЭУС-параметры,указанныенасъездеэкспертовпоэндоскопическомуультразвуку, проведенном под эгидой ASGE в 2007 г в городе Роузмонт (США) ипредставленные в таблице 1.5 главы 1 [228].Основные изменения как протоковой системы, так и паренхимы ПЖ,характерные для ХП по данным ЭУС представлены на рисунке 2.13.АБ154ВА – наличие дилатации ГПП и вирсунголитиаза (указаны стрелками); Б – хорошоверифицируемая повышенная ацинарность ткани и снижение эхогенностипаренхимы ПЖ; В – наличие псевдокисты в проекции дистальных отделов ПЖ(указана стрелкой)Рисунок 2.13 – ЭУСМанометрия сфинктера Одди на начальном этапе исследования былавыполнена у небольшого количества пациентов – 7 (2,1%) для проведениядифференциальногодиагнозамеждупапиллостенозомидругимидоброкачественными изменениями Фатерова сосочка, приводящими к нарушениюоттока панкреатического сока и желчи в просвет ДПК.
Исследованиевыполнялось при помощи особым образом маркированного трехпросветногокатетера,соединенногосистемоймикрокапилляровсперфузионнымманометрическим комплексом, состоящим из емкостных мембранных датчиков,преобразователясамопишущегосигналовИД-3-4,регистрирующегопневмогидравлическойустройства(рисунок2.14).помпыиОсновнымикритериями оценки моторной функции сфинктера Одди являлись его тонус исократительная активность.155АБBА – схема выполнения манометрии; Б – проведение трехпросветного катетера вобласть терминального отдела холедоха (эндофото); В – кривая манометриибазального давления сфинктера ОддиРисунок 2.14 – Манометрия сфинктера ОддиМетоды прямого ретроградного контрастирования панкреатических ивнепеченочныхжелчныхпротоков(эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатикография) планировались у 334 (97,9%) больных. При этомдобиться канюляции и контрастирования желчевыводящих путей удалось во всехслучаях (у 10 (3,0%) пациентов при повторной манипуляции), а панкреатическихпротоков – в 327 (95,9%) наблюдениях, при этом в 17 (5,1 %) случаях во времяповторных вмешательств.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
