Диссертация (1174205), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Важно, что при сочетанной форме обструкции, стриктуры вовсех случаях располагались проксимальнее конкрементов, которые носиливторичный характер. В то же время при оценке уровня окклюзии Вирсунгова133протока при множественном его поражении за счет изолированных стриктур иливирсунголитов, прогностически наиболее значимой была локализация дистальнорасположенногоблокирующегокомпонента.Основныехарактеристикиокклюзионного поражения протоковой системы ПЖ представлены в таблице 2.9.Таблица 2.9 – Характеристики окклюзионного поражения панкреатическихпротоков у пациентов с ХППараметры оценкиУровень окклюзииНаличие ангуляции в областирубцовой окклюзииКоличествостриктур/конкрементовМаксимальные размерывирсунголитовТерминальный отделГППГоловка ПЖПерешеек ПЖТело ПЖХвост ПЖСанториниев протокНетБолее 90°ЕстьМенее 90°ЕдиничныеМножественныеМенее 5 мм5-8 мм8-10 ммБолее 10 ммСтриктурыГПП(n – 57)22 (38,6%)Вирсунголиты(n – 22)20 (35,1%)7 (12,3%)4 (7,0%)2 (3,5%)2 (3,5%)30 (52,6%)21 (36,8%)6 (10,5%)42 (73,7%)15 (26,3 %)-8 (36,4%)3 (13,6%)8 (36,4%)1 (4,5%)1 (4,5%)5 (22,7%)17 (77,3%)7 (31,8%)12 (54,5%)1 (4,5%)2 (9,1%)1 (4,5%)Таким образом, наиболее часто – в 42 случаях (73,7%) – стриктурырасполагались в проксимальных отделах ГПП, а вирсунголиты – в проекции телаи головки ПЖ – по 8 наблюдений (36,4%).
В то же время для рубцовой окклюзииВирсунгова протока более присущим был единичный характер поражения(73,7%), а для конкрементов ГПП – множественный (77,3%). При этом более чемв половине случаев диаметр вирсунголитов составлял от 5 до 8 мм (54,5%),варьируясь от 2 до 14 мм при среднем значении – 6,4 + 2,9 мм.Ещеоднугруппуисследованиясоставилипациентысналичиемсохраняющихся на момент первичного эндоскопического вмешательства илиимевших место ранее дефектов стенки панкреатических протоков, что привело кформированию свищей или псевдокист ПЖ.
Больных с подобными осложнениями134ХП было 68, при этом мужчин – 48 (70,6%), а женщин – 20 (29,2%). Возрастпациентов этой группы находился в диапазоне от 27 до 83 лет и в среднемсоставлял 49,5+11,6 лет.Клинические проявления у данной категории больных были достаточноразнообразны и включали в себя: болевой синдром – в 58 (85,3%) случаях,диспептические явления – в 66 (97,1%), в том числе нарушение пассажа поверхним отделам ЖКТ – в 5 (7,4%) наблюдениях, вторичный сахарный диабет – в40 (58,8%), а также – наружный отток панкреатического секрета на фоненаружных СПЖ – в 36 (52,9%) случаях, панкреатогенный асцит – в 17 (25,0%) ископление жидкости в плевральных полостях – в 4 (5,9%) случаях.
При этомдебит панкреатического сока при наружных и смешанных ПС составлял у разныхпациентовот10до700млежедневно,аколичествополученногопанкреатического сока при плевральной пункции или лапароцентезе достигало2400 мл. Характерно, что грубые изменения паренхимы ПЖ, заключавшиеся вналичии ее грубого фиброза и калькулеза, в данной группе пациентов быливыявлены в относительно небольшом количестве наблюдений – у 7 (10,3%)больных.Врезультатепроведенногопредоперационногообследованияпанкреатические свищи, не имевшие тенденцию к закрытию на фонеконсервативной терапии в течение срока более 2 месяцев, были выявлены в 52(76,5%) случаях. В то же время ПК ПЖ имели место в 16 (23,5%) наблюдениях.Важнымифакторами,определяющимиклиническуюкартинуиуспехэндоскопического лечения при СПЖ являлись тип фистул, локализациякистозных полостей, затеков и свищевых ходов, а также связь ПК с протоковойсистемой ПЖ на момент обследования.Варианты патологических изменений ПЖ и панкреатических протоков,связанные с имевшим место нарушением их целостности, представлены в таблице2.10.135Таблица 2.10 – Патологические изменения ПЖ и ее протоковой системы,связанные с нарушением целостности панкреатических протоков (n – 68)ТипизмененийВариантизмененийЛокализация патологическихполостей и свищевых ходовНаружныесвищиКиста сальниковой сумкиКиста поджелудочной железыВнутрсвищиСвищиПЖ14 (20,6%)17 (25,0%)31(45,6%)Свищевой ход в свободнуюбрюшную полость12 (17,6%)ПАС– в том числе сформированием–3жидкостного скопления16(23,5%)ППС Свищевой ход в плевральнуюполость из дефекта стенкиГППСмешанныеЗатек в сальниковой сумке ссвищиформированием панкреатикокишечных свищейКистыПЖN (%)52(76,5%)4 (5,9%)5 (7,4%)Связанные сГПП5 (7,4 %)Не связанныес ГПП11 (16,2%)16(23,5%)Таким образом, чаще всего (в 45,6% случаев) встречались наружныепанкреатические свищи.
При этом частота локализации, дренированных наружукистозных полостей в сальниковой сумке и самой ПЖ, были примерноодинаковые (20,6 и 25,0 % соответственно). При этом наиболее клиническитяжелые и трудные для коррекции внутренние и смешанные СПЖ были выявленыв 23,5 и 7,4% наблюдений. Крайне важным вопросом, определяющим объемпредстоящей эндоскопической операции, являлась также связь псевдокист ПЖ спанкреатическими протоками.
Наличие подобного соустья было выявлено в 5 из16 случаев.Другим определяющим аспектом, имеющим решающее значение в выборетактико-технических подходов к лечению СПЖ, являлось точное определение нетолько типа фистул, но и их локализации и причин возникновения, а также136всесторонняя оценка состояния ПЖ. Наиболее часто панкреатические свищивозникали на фоне стриктур ГПП различной локализации – в 36 наблюдениях(69,2%). При этом самыми распространенными являлись стриктуры Вирсунговапротока, расположенные в проекции головки ПЖ – 20 случаев. Другимипричинами развития СПЖ в проведенном исследовании были вирсунголитиаз,полный перерыв ГПП и развитие стриктуры или полного разобщенияСанториниевого протока на фоне Pancreas Divisum.
Отсутствие какого-либоочевидного препятствия для оттока сока поджелудочной железы встречалосьлишьв2наблюдениях.РазличныепричинывозникновенияСПЖиподдерживающие их факторы отражены в таблице 2.11.Таблица 2.11 – Причины возникновения СПЖ (n – 52)ПричиныСтриктуры главногопанкреатического протокаТерминальный отделГоловкаПерешеекТелоN (%)4 (11,1%)20 (55,6%)7 (19,4%)5 (13,9%)ВирсунголитиазПолный перерыв Вирсунгова протокаПолный перерыв Санториниевого протока на фоне Pancreas DivisumСтриктура Санториниевого протока на фоне Pancreas DivisumОтсутствие очевидного препятствия для оттока панкреатического секрета36 (69,3%)1 (1,9%)10 (19,3%)1 (1,9%)2 (3,8%)2 (3,8%)Немаловажно, что ангуляция в области стриктур протоковых систем ПЖимела место в 12 (23,1%) случаях. Причем во всех наблюдениях подобнаядеформация панкреатических протоков была выявлена именно в ГПП.
При этомугол в области деформации в большинстве случаев (10) составлял более 90° илишь в 2 наблюдениях был острым. Также показательным является то, что,несмотря на наличие дефекта стенки ГПП, который снижал выраженностьпанкреатической гипертензии, у большинства пациентов имела место умеренновыраженная дилатация панкреатических протоков, которая встречалась у 33(63,5%) больных. Так, ее диаметр не превышал 5 мм в 27 (81,8%) наблюдениях.Локализация дефекта стенки панкреатических протоков также былавариабельна, но чаще всего располагалась в средних отделах органа: в проекции137тела – в 19 (36,5%) случаях, а перешейка – 15 (28,9%). В то же время в областиголовки и хвоста ПЖ дефект ГПП был расположен реже.
Показательно, что в 3(5,7%)наблюденияхимеломестонарушениецелостностидобавочногопанкреатического протока на фоне аномалии строения протоковой системы ПЖ,представленной Pancreas Divisum. При этом в 2 случаях дефект стенкирасполагался в проекции перешейка и в 1 – тела ПЖ. Варианты локализациидефекта стенки Вирсунгова и Санториниевого протоков продемонстрированы втаблице 2.12.Таблица 2.12 – Локализация дефектов стенки панкреатических протоков упациентов со свищами поджелудочной железы (n – 52)Область дефектаПроксимальная локализацияГоловка ПЖСредняя локализацияДистальная локализацияПерешеек ПЖТело ПЖХвост ПЖN (%)11 (21,1%)15 (28,9%)*19 (36,5%)**34 (65,4%)7 (13,5%)* – дефект стенки Санториниева протока – 1 (1.9%), ** – дефект стенки Санториниевапротока – 2 (3.8%).Всвоюочередь,предварительноеобследованиебольныхспанкреатическими ПК помимо определения их связи с протоковой системой ПЖ,позволило выявить целый ряд других важных показателей и изменений, что даловозможность впоследствии принять соответствующие решения о тактике веденияи методах лечения пациентов данной группы.При этом оценивались как качественные показатели, такие как локализацияПК, характеристика их содержимого и наличие дилатации протоковых системПЖ, так и числовые характеристики – размер кист, толщина их капсулы ирасстояние между стенкой желудка или ДПК и полостью ПК.Интересно, что у 3 (18,8%) больных данной группы были выявленыаномалии строения ПЖ – в 2 случаях удвоенная ПЖ и в 1 – кольцевидная.Обычно псевдокисты ПЖ захватывали несколько отделов органа (62,5%),но в подавляющем большинстве случаев область их расположения включала в138себя проекцию тела ПЖ (87,5%).
Варианты их локализации представлены нарисунке 2.5.2 (12.5%)3 (18.8%)3 (18.8%)4 (25%)4 (25%)Головка-тело ПЖТело ПЖПерешеек-тело-хвост ПЖТело-хвост ПЖХвостРисунок 2.5 – Локализация ПК ПЖ (n – 16)В проведенном исследовании превалировали ПК больших размеров. Так ихдиаметр превышал 6 см в 13 (81,3%) случаях, а 10 см – в 4 (25,0%). При этоммаксимальный размер кисты ПЖ составлял 13,5 см. Гомогенное содержимое впросвете кист, по данным комплексного предоперационного обследования, быловыявлено в 11 (68,7%) наблюдениях, а наличие патологических включений – в 5(31,3%).
Для прогноза успешного проведения лечебных эндоскопическихвмешательств, а также выбора его метода и техники их исполнения крайневажными показателями являлись толщина капсулы ПК и расстояние от нее допросвета верхних отделов ЖКТ в области наиболее близкого прилежания. Приоценке этих параметров было выявлено, что в большинстве случаев (56,3%)толщина капсулы кист составляла от 1 до 2 мм, а расстояние до стенки ЖКТменее 10 мм (81,6%).Все характеристики ПК ПЖ представлены в таблице 2.13.139Таблица 2.13 – Характеристика ПК ПЖ (n-16)Размеры ПКТолщина капсулы ПКРасстояние от ПКдо просвета ЖКТСодержимое ПКПоказателиМенее 60 мм60-100 ммБолее100 ммМенее 2 ммБолее 2 ммМенее 5 мм5-10 ммБолее 10 ммГомогенноеС патологическимивключениямиN (%)3 (18,8%)9 (56,3%)4 (25,0%)9 (56,3%)7 (43,7%)7 (43,7%)6 (37,5%)3 (18,8%)11 (68,7%)5 (31,3%)Важным показателем являлось и наличие дилатации ГПП, выявленной припомощи различных лучевых методов диагностики.
Так, панкреатические протокибыли расширены в 6 случаях (37,5%). В других же 10 (62,5%) наблюденияхдиаметр ГПП соответствовал норме.Наконец, еще одним вариантом осложнения ХП явилась компрессиядистальных отделов холедоха со стороны увеличенной в размерах головки ПЖ.Таких наблюдений в исследовании было 41. Мужчин в данной группе было 33(80,5%), а женщин 8 (19,5%). Возраст пациентов составлял от 34 до 83 лет(средний возраст – 58,3+12.4).Показательно, что у всех больных данной группы были выявленывыраженные изменения ПЖ, заключавшиеся в ее увеличении (100%), наличиифиброза 37 (90,2%) и калькулеза 35 (85,4%). При этом размеры конкрементов,расположенных в паренхиме, варьировались от 2 до 28 мм, в среднем составляя8,6 + 6,2 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
