Диссертация (1174205), страница 22
Текст из файла (страница 22)
В то же время по настоящий день в данном направлении осталось многоне до конца решенных вопросов тактического и технического характера.Так, в современных источниках литературы нет объективной оценкиотдаленных результатов изолированной ЭПСТ и/или ВТ при стенотических119изменениях устья ГПП как единственной причины возникновения ХП приневыраженных изменениях со стороны паренхимы ПЖ. Также в доступных намисследованияхнеобсуждаетсяоптимальныйобъемэндоскопическихвмешательств по поводу доброкачественных образований БСДК, послужившихпервопричиной возникновения ХП, и не приводятся их отдаленные результаты.Продемонстрированная в достаточно большом количестве наблюденийэффективность эндоскопической коррекции при стриктурах ГПП не позволяютчеткосформулироватьпоказаниядлявыполненияпанкреатическогостентирования в качестве окончательного метода лечения данного проявленияХП.
Более того, на репрезентативном материале не дается объективная оценкаотдаленных результатов дренирования ГПП в лечении осложнений ХП. Кромеэтого, достаточно противоречивые данные различных исследователей непозволяют на сегодняшний день окончательно установить как оптимальные срокирестентирования, так и указать достаточное количество установленных стентовпри лечении рубцовых окклюзий ГПП и панкреатических свищей, развившихсяна фоне обструктивных поражений протоковой системы ПЖ. Таким образом, внастоящее время практически не существует четкого обоснования и протоколаэтапного ведения пациентов с ХП, включающего панкреатическое стентированиеи традиционные хирургические вмешательства.В мировой литературе практически полностью отсутствуют данные окорреляциилитогенностимикроскопическомпанкреатическогоисследовании,исока,выявляемойвременемприегофункционированияпанкреатических стентов, что могло бы существенно облегчить прогнозированиесроковихобтурациииредренирования,окончательный срок эндоскопическойатакжепомочьопределитькоррекции.Несмотря на многолетнее применение билиарного стентирования в леченииострой механической желтухи, возникшей на фоне ХП, до настоящего дня нетобщепризнанного и демонстративного анализа взаимосвязи продолжительностибилиарного эндопротезирования и результатов эндоскопической коррекциистриктур желчевыводящих протоков.
Также не существует объективного120сравнительного анализа результатовлеченияхирургическогоиэндоскопическогоокклюзий желчных протоков у данной категории больных.Наконец, в мировой литературе нет четко сформулированных положений,позволяющих уменьшить риск возникновения осложнений при эндоскопическихвмешательствах по поводу ХП, а также отсутствуют рекомендации по ихмалоинвазивной коррекции.Всевышеизложенное инастоящего исследования.послужило отправнойточкойвыполнения121ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯВ рамках настоящего исследования проанализирован опыт лечения 341больного с ХП и различными его осложнениями, которым в совокупности быловыполнено 628 эндоскопических вмешательств. В работу включены пациенты,поступившие в клинику госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им.
Н.И. Пирогована базе городской клинической больницы № 31 г. Москвы за период 01.1998 по01.2017 гг.2.1 Клиническая характеристика больныхВ клинику госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе31 ГКБ г. Москвы за период с января 1998 года по январь 2017 года поступило1445 больных с хроническим панкреатитом и его различными осложнениями. Приэтом эндоскопические лечебные вмешательства в различном объеме былипредприняты у 341 пациента (23,6%) из этой группы.Распределение больных по полу и возрасту было представлено следующимобразом: женщин 179, мужчин – 162; средний возраст составил 58,1 + 14,6 лет (от22 до 85 лет), что продемонстрировано в таблице 2.1.Таблица 2.1 – Клиническая характеристика больных (n-341)ЖенщиныПоказатели пола и возрастаМужчиныВозрастное распределениеОт 21 до 30 летОт 31 до 40 летОт 41 до 50 летОт 51 до 60 летОт 61 до 70 летОт 71 до 80 летСтарше 80 летСредний возраст 58,1+14,6N (%)162 (47,7%)179 (52,3%)15 (4,4%)35 (9,6%)61 (17,9%)89 (26,1%)79 (23,2%)52 (15,2%)10 (2,9%)122Как видно из таблицы 2.1, в нашем исследовании количество женщин имужчин было примерно одинаковое – 52,3% и 47,7% соответственно.
При этомпочти 50% пациентов находилось в возрастной категории от 50 до 70 лет. В то жевремя определенная часть больных – 14% – в нашей работе была и молодоговозраста (менее 40 лет).Показательно, что подавляющее большинство пациентов – 311 (91,2%)первично поступили к нам в клинику в экстренном порядке и лишь 30 (8,8%) – вплановом.Сроки от появления у больных первых клинических проявлений ХП дообращения в стационар были очень вариабельны и составляли от 1 месяца до 19лет при среднем показателе 19,3 + 4,8 месяца от начала заболевания, что отраженона рисунке 2.1.17 (5%)49 (14.4%)16(4.7%)53 (11.7%)1 - 6 мес6-12 мес112 (32.8%)94 (27.6%)1-2 года2-5 лет5-10 лет> 10 летРисунок 2.1 – Срок заболевания ХП (n-341)При анализе анамнестических данных было отмечено, что после первичнойпостановки диагноза ХП количество ежегодных приступов и обострений впоследующем в большинстве наблюдений составляло от 3 до 5 (60,7%). В то жевремя в исследовании имелись и пациенты как с минимальным количествомобострений – 1, так и с существенно большим – до 8, что проиллюстрировано на123рисунке 2.2.
При этом отмечалась тенденция к росту количества приступов в годпо мере увеличения срока от начала заболевания.18 (5.3%)6 (1.8%)17 (5%)27 (7.9%)1 обострение66 (19.4%)58 (17%)2 обострения3 обострения79 (23.2%)79 (20.5%)4 обострения5 обострений6 обострений7 обострений8 обостренийРисунок 2.2 – Частота приступов ХП в год (n – 341)При этом ОП в анамнезе встречался почти в половине наблюдений – у 167больных (49,0 %). В то же время в 174 (51,0%) случаях достоверных данных заперенесенный ранее ОП выявлено не было.Оценивая анамнестические данные, мы пришли к выводу, что наиболеечасто в исследуемой группе встречался ХП билиарного генеза – 178 (52,2%)случая, несколько реже – алиментарного генеза – 156 (45,8%) наблюдений, илишь у единичных пациентов причинами развития ХП явились травма инаследственный характер заболевания – в 4 (1,2%) и 3 (0,9%) случаяхсоответственно.
При этом анализ возрастных и половых характеристик всехбольных в зависимости от различных причин заболевания продемонстрировал,что в первой группе преобладали женщины старше 50 лет. В то же время средипациентов с ХП алиментарного генеза превалировали мужчины молодого(меньше 50 лет) возраста. Данная закономерность продемонстрирована в таблице2.2.124Таблица 2.2 – Зависимость возрастных и половых характеристик пациентовс ХП от природы заболевания (n – 341)Этиология ХПАлиментарныйБилиарныйМ (%)Пол119 (76,3%)39 (21,9%)ПосттравматическийНаследственный3 (75,0%)1 (33,3%)Ж (%)37 (23,7%)139(78,1%)1 (25%)2 (66,6%)Возрастные группыN (%)< 50 лет> 50 лет (%)(%)81 (51,9%)75 (48,1%) 156 (45,8%)24 (13,5%) 154 (86,5%) 178 (52,2%)3 (75%)3(100%)1 (25,0%)-4 (1,2%)3 (0,9%)Обращает на себя внимание тот факт, что полученные данные в целомсогласовываются с подобными показателями, представленными в мировойлитературе.Любопытным фактом является то, что в группе исследования быловыявлено 12 (3,5%) случаев аномальной анатомии ПЖ, представленные в 9наблюдениях Pancreas Divisum, в 2 – удвоенной ПЖ и в 1 – кольцевиднымстроением органа.
Показательно, что при первой особенности анатомии,тактические и технические подходы к выполнению лечебных транспапиллярныхвмешательствнапанкреатическихпротокахпретерпелисущественнуюкоррекцию.Крайне важным аспектом в предверии эндоскопических транспапиллярныхпроцедур являлись перенесенные ранее пациентами исследуемой группыоперативные вмешательства.Учитывая влияние ряда проведенных в анамнезе операций на тактикотехнические подходы в лечении больных c ХП его осложнениями, мы разделилиих на 4 основные группы: вмешательства по поводу ОП и его осложнений,вмешательства на ПЖ, вмешательства с реконструкцией верхних отделов ЖКТ ивмешательства на билиарном тракте. При этом в 32 (9,4%) случаях имелосьсочетание нескольких типов ранее проведенного хирургического лечения. Прочиевмешательства, которые были выполнены у 75 пациентов (20,8%), являлись менеезначимыми с клинической и лечебной точки зрения.
Различные варианты125перенесенного хирургического и малоинвазивного лечения представлены втаблице 2.3.Таблица 2.3 – Виды анамнестически перенесенного оперативного лечения(n-341)Типы операцийВиды вмешательствУЗИ дренирование кист и жидкостных скоплений ПЖ исальниковой сумкиЛапаротомия + некрсеквестрэктомияОперации по поводу Лапаротомия + наружное дренирование кистОП и его осложнений (жидкостных скоплений) ПЖ или сальниковой сумкиМножественные сеансы плевральной пункцииМножественные сеансы лапароцентезаОперации на ПЖ и ее Дистальная резекцияпротоковой системеНаложение ПЭАЭПСТ + ВТОперации сРезекция желудка по Б-2реконструкциейГастрэктомияверхних отделовВаготомия с пилоропластикой в различныхЖКТмодификацияхОперации наХЭ (в различных вариациях)билиарном трактеБилиодигестивные анастомозыХЭ + дренирование холедоха по КеруУЗИ – дренирование желчного пузыряЭПСТЭПСТ + ЭКЭПСТ + удаление аденомы БСДКПрочие операцииКлиническаякартинаубольныхсХПотличаласьN (%)35 (10,3%)9 (2.5%)13 (3,8%)5 (1,5%)12 (3,5%)4 (1,2%)1 (0,3%)1 (0,3%)4 (1,2%)2 (0,6%)4 (1,2%)84 (24,6%)3 (0,9%)3 (0,9%)8 (2,4%)17 (5,0%)9 (2,6%)1 (0,3%)75 (20,8%)выраженнымполиморфизмом.
При этом, вне всякого сомнения, основным проявлением упациентов являлся болевой синдром, который встречался более чем в 95%наблюдений. Различная степень потери массы тела также являлась весьма частымсимптомом и наблюдалась более чем в 3/4 случаев. При этом в 90 из 260наблюдений похудание за время с начала заболевания составляло более 10 кг.Диспептические явления (тошнота, рвота, диарея и пр.) также были отмечены в75,1% случаев. У многих больных помимо этого имели место нарушениемпроходимости желчевыводящих путей (47,5%) и признаки эндокринныхрасстройств (37,0%).
Прочие клинические проявления, связанные с нарушением126пассажа по верхним отделам ЖКТ, повреждением стенки протоковых систем ПЖ,а также с компрессией магистральных сосудов, встречались реже и во многомявлялись следствием различных осложнений основного заболевания (таблица2.4).Таблица 2.4 – Клинические проявления ХП и его осложнений (n-341)Клинико-эндоскопические проявленияБолевой синдромПризнаки экзокринной недостаточности (диспептические явления,включая стеаторею)Признаки эндокринной недостаточности (явления сахарного диабета)ПохуданиеДо 5 кг5 – 10 кг10 – 20 кг>20 кгМеханическая желтухаХолангитФибринозныйФибринозно-гнойныйНаружный панкреатический свищПанкреатогенный асцитПанкреатогенный плевритНарушение пассажа по верхним отделам ЖКТПортальная гипертензияПомимоэтого,сопутствующиезаболеванияN (%)326 (95,6%)256 (75,1%)126 (37,0 %)260 (76,3 %)97 (28,4 %)73 (30,3 %)68 (19,9%)22 (6,5%)162 (47,5%)7 (2,1 %)1 (0,3 %)6 (1,8 %)36 (10,6 %)17 (5,0 %)4 (1,2 %)16 (4,7 %)12 (3,5 %)сердечно-сосудистой,дыхательной и других систем организма имелись у достаточно большой группыпациентов с ХП, что у существенной их части обуславливало наличие припервичномпоступлениивстационарвысокогооперационно-анестезиологического риска.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
