Диссертация (1174205), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Так, группакитайских авторов утверждает, что результативность вмешательства прилокализации псевдокисты в головке существенно ниже, чем при ее расположениив хвосте или теле ПЖ – 62,5 и 91,3 %, соответственнo [539].Крайне важным вопросом является и правильный подбор дренажей припроведении эндоскопического лечения ПК ПЖ. В начале применения методикипредпочтение отдавалось пластиковым дренажам типа Pig Tail.
При этомстремилисьустанавливатьнесколькоподобныхстентов.Так,приретроспективной оценке результатов лечения 92 пациентов, которым быловыполнено стентирование псевдокист ПЖ лишь одним стентом с длительностьюстояния дренажа 6 недель была продемонстрирована неэффективность данного103объема эндоскопического лечения [216]. В этом же исследовании подчеркиваетсянеобходимость применения стентов типа «double-pigtail», поскольку рисккровотечений после применения прямых пластиковых стентов существенно выше(7%). При этом большая часть данной группы больных (2/3) требует выполнениянеотложного хирургического вмешательства.Внастоящеежевремябольшинствоспециалистовустановливаютполностью покрытые СРС, в том числе специальные, предназаначенные именнодля дренирования ПК дренажи типа «зонтик» или «катушка» [163, 171, 316, 429,814].Впроведенномв2015годупроспективномрандомизированномисследовании Sharaiha R.Z.
и соавторы сравнили результаты эндоскопическоголечения ПК пластиковыми и СРС и наглядно продемонстрировали преимуществоСРС. Так, частота клинического успеха в первой группе пациентов составила89%, а во второй 98%, в то время как рецидив кист через 12 мес наблюдения имелместо в 31 и 16% случаев соответственно [737].Однако не до конца решенным является вопрос об оптимальном срокефункционирования СРС. В нескольких крупных мультицентровых исследованияхбыло отмечено, что в большинстве наблюдений достаточным сроком длянахождения СРС в полости кисты являются 3-4 недели. Однако для решениявопросаобудалениистентанеобходимотщательноепредварительноеобследование, включающее МРХПГ, а при подтверждении связи кисты с ГПП иЭРХПГ [277, 429].В то же время при оценке результатов рандомизированных исследований,посвященных определению оптимального срока стояния дренажей в просветепсевдокистПЖ,былодоказано,чтораннееудалениестентовпослетрансмурального дренирования, несмотря на полную рецессию псевдокисты,было связано с большим числом рецидивов псевдокист по сравнению с группойпациентов, у которых дренажи стояли долгое (более 2 месяцев) время [146, 158].Схожие результаты демонстрирует и ряд исследований, посвященныхизучению результатов лечения пациентов с ПК, сформированными на фонеполного перерыва панкреатических протоков.
Так при удалении трансмурально104установленных протезов тотчас после регрессии псевдокист ПЖ, рецидив втечение первого года наблюдения возникал в 50% случаев [516].Важным технико-тактическим аспектом при наличии инфицированияполости кисты является установка наружного цистоназального дренажа либо егодополнительноеразмещениерядомсостентом.Этодаетвозможностьпостоянного контроля за состоянием полости кисты, а также проведения егосанации [314, 727, 744].Показательное исследование провели Siddiqui A.
и соавторы в 2013 году.Ими была оценена эффективность лечения псевдокист ПЖ с признакамивоспаленияв2цистоназальногогруппахипациентовцистогастрального–привыполнениидренированияисочетанногоизолированноготрансмурального эндоскопического стентирования. Результаты оказались оченьдемонстративные. Так, клинический успех в первой группе был в 3 раза выше,чем во второй, окклюзия же стентов была выше во второй группе – 13 и 33 %,соответственно, а частота рецидива ПК через 12 месяцев наблюдения составила58 и 79% соответственно [747].При этом обращают на себя внимение немногочисленные сообщения овозможностяхкомбинированногоэндоскопическогонепосредственнымилеченияидажетранспапиллярногоинфицированныхотдаленнымирезультатамиитрансмуральногоПК[193,схорошими664].Такжелюбопытными представляются найденные нами в мировой литературе работы,посвященные возможности выполнения абляции полости кисты под контролемЭУС с применением чистого этанола или его раствора, демонстрирующиехорошие непосредственные результаты [480].Преимущества и недостатки различных видов дренирования оценили всвоей работе в 2003 году Giovannini M.
и соавторы [350] (таблица 1.21).Стоитотметить,чтофирмы-производителиэндоскопическогооборудования достаточно регулярно предлагают новые варианты не толькостентов и инструментария [197], но и для оптимизации выполнения ретроградныхвмешательствподЭУС-навигациейразрабатываютпрототипыновых105эхоэндоскопов с более широким и удобно расположенным инструментальнымканалом, более мобильной головкой аппарата и др. [120, 829].Таблица 1.21 – Сравнительная оценка стентов и цистоназалных дренажейпри эндоскопическом дренировании псевдоксит поджелудочной железы [350]Наружные цистоназальные дренажиСтентыВозможность санации и выполнения 1. Более легкая установкафистулографии2.
Редкая миграция3. Более высокий уровень жизни1. ДискомфортДлясанациииоценки2. Частая миграцияположениянеобходимо3.Ненадежнаяинекомфортная выполнениеповторногофиксация к носуэндоскопического исследования4. Частая санация бесполезна итрудоемкаПреимуществаНедостаткиОдним из краеугольных вопросов эндоскопической коррекции псевдокистПЖ является оценка частоты его осложнений, а также возможности их лечения ипрофилактики. По данным мировой литературы, осложнения и летальность приэндоскопическом дренировании ПК ПЖ составляют приблизительно 13% и 0,3%соответственно.
Обзор 24 клинических исследований, основанный на результатахэндоскопического лечения 1126 пациентов с псевдокистами ПЖ, показалзначительный разброс в частоте осложнений по данным разных авторов: от 3% до34% [605].Наиболее распространенными из осложнений являются кровотечения,перфорации и инфицирование, развившиеся на фоне миграции, либо раннейобструкции установленных стентов [291, 356, 604, 657, 752,].
При этомбольшинствоизвозникшихосложнениймалоинвазивно.Например,достаточноэндоскопическаякоагуляцияиналоженноговозникшегосоустья,широкоеклипированиеэмболизациякровотечения,могутповторноеартерий,бытькоррегированыприменениеобластиимееткровотеченияпослужившихизисточникомэндоскопическое дренированиеприналичии вторичного инфицирования, а также массивная антибиотикотерапия приналичии перфорации [446, 810].106Имеются в мировой литературе и единичные упоминания о крайне редковстречаемых осложнениях эндоскопического дренирования ПК ПЖ, например,транзиторной ишемии стенки желудка поле ЦГС [712].Но все же наиболее частым и грозным осложнением эндоскопическоголечения псевдокист является кровотечение.
Именно с этим связаны рекомендацииряда авторов, касающиеся необходимости проведения эмболизации артериальныхпсевдоаневризм, расположенных близко к псевдокистам ПЖ перед проведениемих дренирования [194, 267, 771]. Еще одним вариантом профилактикивозможногокровотеченияпослепроведенияэндоскопическоголеченияпсевдокист ПЖ является обязательное выполнение их дренирования под ЭУСконтролем в случае наличия портальной гипертензии, развитие которой возможноу 15% пациентов с ХП [208, 768].В то же время с целью профилактики развития послеоперационныхинфекционных осложнений рядом исследователей предлагается превентивноеприменениеантибиотиковнепосредственнопередвыполнениемкактрансмурального, так и транспапиллярного дренирования псевдокист ПЖ [162,522].
Решение же о целесообразности дальнейшей антибиотикотерапии послепроведения эндоскопического вмешательства следует принимать в зависимостиот интраоперационных данных и достигнутого с помощью выполненнойоперации результата [435].Таким образом, суммируя данные мировой литературы, можно выделитьряд тактических и технических особенностей эндоскопического леченияпсевдокист ПЖ, которые были одобрены ESGE [295].−При наличии явного выбухания кисты в просвет верхних отделовжелудочно-кишечноготрактавозможновыполнениеэндоскопическоготрансмурального дренирование кисты под визуальным контролем;−При отсутствии очевидного пролабирования кисты в просвет желудкаили ДПК трансмуральное дренирование псевдокист осуществляется только подЭУС наведением и контролем, что является технически более сложнымвмешательством, но позволяет достоверно определить бессосудистую зону107наиболее близкого прилежания кисты к стенке желудочно-кишечного тракта;−При доказанной связи кисты с ГПП целесообразным являетсявыполнение транспапиллярного дренирования кисты.
При этом у подобныхбольных, по данным большинства авторов, при доступе через БСДК отмеченылучшие отдаленные результаты по сравнению с трансмуральным стентированием,что, в первую очередь, связано с меньшим количеством осложнений. В то жевремя неоспоримым является факт, что техника вмешательства является болеесложной, а показания к подобному виду дренирования ограничиваютсяотносительно небольшим диаметром кист (обычно до 50 мм);−Присравнениирезультатовцистогастростомиииицистодуоденостомии при втором варианте отмечены более обнадеживающиеотдаленные результаты;−При выполнении трансмурального дренирования кист показанаустановка как минимум двух стентов пластиковых стентов типа «pig-tail» либопокрытого СРС;−При выполнении трансмурального дренирования псевдокисты ПЖ,раннее удаление стентов сопровождается более высоким риском рецидивазаболевания.
Таким образом, срок стояния пластиковых дренажей не должен бытьменьше чем 2 месяца, а СРС – 1 месяца;−УстановкатрансмуральныхдренажейвполостькистыПЖассоциирована с относительно большой частотой осложнений, а наибольшееколичество летальных исходов связано с кровотечением из псевдокист;−Вслучаеверифицированнойпортальнойгипертензии,трансмуральное дренирование псевдокисты ПЖ в обязательном порядке должнобыть выполнено под контролем EUS. При выявленных же артериальныхпсевдоаневризмвнепосредственнойблизостиотПК,трансмуральномудренироанию последней должна предшествовать артериальная эмболизация.−В случаях формирования ПК на фоне полного перерыва протоков ПЖважными являются следующие технико-тактические аспекты:108– оптимальным объемом эндоскопических вмешательств в подобныхслучаях является сочетанное выполнение трансмурального дренирования кист итранспапиллярного панкреатического стентирования пластиковым стентом дляполного перекрытия зоны дефекта стенки ГПП.– факторами, способствующими хорошему результату пакреатическогостентирования в лечении кист, возникших на фоне дефекта Вирсунгова протока,являются наличие краевого дефекта стенки ГПП, полное перекрытие областидефектаврезультатепанкреатическогостентированияидостаточнопродолжительный срок панкреатикодуоденального протезирования.– в случае невозможности установки панкреатического стента из-за полногоразобщения ГПП, трансмуральный дренаж должен оставаться в просвете кисты втечение нескольких лет до развития полной атрофии дистальных отделов ПЖ.Эндоскопическое лечение ХП, возникшего на фоне аномальногостроения ПЖ.Наименее частой причиной возникновения ХП являетсяпатология Санториниего протока на фоне аномальной анатомии протоковыхсистем ПЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
