Диссертация (1174205), страница 16
Текст из файла (страница 16)
При этом купирование болевогосиндромавсамыеближайшиесрокипослеуспешноговыполнения85эндопротезирования и в течении 37 – 72 месяцев наблюдения, по даннымбольшой серии ретроспективных исследований, отмечается у 65% -95%пациентов [202, 245, 267, 396, 426, 588, 795, 828, 834]. Характерно, что вбольшинстве работ рекомедуется в случаях рецидива болевого синдрома вновьпроводить повторную коррекцию посредством эндоскопических вмешательств.Так, результаты контрольного обследования 100 пациентов через 2 годапосле завершения эндоскопического лечения стриктур ГПП продемонстрировали,что после удаления стентов в 70% наблюдений болевого синдрома не было, Всвою очередь Wilcox M. И соавторы сообщают, что в результате обобщения 15работ, посвященных эндоскопической терапии у более чем 1500 пациетов состриктурами ГПП при сроке наблюдения от 8 до 72 месяцев хорошие результатыбыли выявлены в диапозоне от 31 до 100% наблюдений [845].В то же время другие авторы призывают относиться к эндоскопическомутранспапиллярному стентированию в качестве окончательного лечения при ХП сострожностью, указывая на высокую частоту осложнений ретроградныхвмешательств,прогрессированиепротоковыхизмененийПЖнафонеэндоскопической терапии, имеющее место у 36% пациентов, а также высокуючастоту сохранения болевого синдрома после эндоскопических процедур,достигающую, по данным некоторых авторов, 77% [234, 309, 725].Кроме этого, доказано, что стентирование на непродолжительный срок(менее 6 месяцев) обладает гораздо меньшей эффективностью в радикальномлечении стриктур ГПП нежели дренирование Вирсунгова протока сроком на 1 годили более [148, 496].
В то же время, по результатам ряда исследований, дажепосле длительного стояния стентов рецидив болевого синдрома наблюдался в36% -48% случаев после завершения лечения при сроке наблюдения более 2 лет[106, 611, 689, 844].Однаконеобходимопризнать,чтоотдаленныерезультатыэндоскопического панкреатического стентирования по поводу стриктур ГПП нафоне ХП до конца не изучены, хотя в ряде наблюдений оценка состояния больныхосуществлялась в течении 2-12 лет после завершения лечения. При этом86клиническое благополучие, проявляющееся в стойком снижении болевогосиндрома, увеличении массы тела и улучшении питания, наблюдалось у 75-87%.Как непосредственные, так и отдаленные результаты целого ряда исследований,посвященных эффективности панкреатического стентирования у пациентов состриктурами ГПП, возникшими на фоне ХП, приведены в таблице 1.13.Таблица1.13–Результатытранспапилляногопанкреатическогостентирования у пациентов с наличием стриктур ГПП, развившихся на фоне ХП(данные мировой литературы)АвторNCremer, 1991Binmoeller, 1995Ponchon, 1995Smits, 1995Boerma, 2000Rosh, 2002Morgan, 2003Vitale, 2004Gabrielli, 2005Eleftheriadis, 2005Ishihara T., 2006Costamagna, 2006Weber, 2007Nguyen-Tang, 20107593234916478258922100201917ВподавляющемДиаметрстентов(Фр)105-1010107-105-105-8,55-105-8,58.5-10108,5-107-11,57-11.5Срокнаблюдения (мес)373914495159НД43726921382414-69большинствеНепосредственныехорошиерезультаты(%)9474748269846583557095958965-95случаевОтдаленыехорошиерезультаты(%)НД6552825867НД68456290848352-90специалистыНеобходимостьхирургической коррекции(%)15261562812НД12274НД0НД4-26рекомендуютвыполнять панкреатическое стентирование при лечении ХП и его осложненийпластиковыми стентами.
Использование СРС является не до конца изученным идостаточно противоречивым техническим подходом. Так, ряд исследований,оценивавших возможность лечения стриктур ГПП с использованием частичнопокрытых СРС, показал, что данный вариант стентирования, также как и вслучаях с доброкачественными стриктурами желчных протоков, неприемлем всвязи с выраженными трудностями удаления подобных дренажей [295]. Крометого, в одном наблюдении было продемонстрировано, что через 6 месяцев после87установкичастичнопокрытыхСРСпроизошлаихокклюзиязасчетгиперпластических именений слизистой в области непокрытой части дренажа[629].В то же время имеется ряд исследований, в которых использоваликратковременную установку в ГПП различных типов полностью покрытых СРС.Так,в2003годугруппаяпонскихавторовпредставиладостаточнообнадеживающие результаты экспериментального исследования на собаках [861].Однако клинические данные, имеющиеся в мировой литературе представляютсядостаточно неоднозначными.
Например, в исследовании Sauer B., из 6 случаевустановки СРС сроком на 3 месяца в половине наблюдений в ближайшее времяпосле их удаления был отмечен рецидив стриктуры ГПП [716], а в другой работе,проведенной в клинике Мейо и включавшей в себя 9 пациентов, при срокестояния металлических протезов от 1 до 13 месяцев миграция стента былаотмечена лишь в 1 случае при отсутствии серьезных осложнений. Рецидив жестриктуры в сроки наблюдения от 2 до 30 месяцев имел место в 30% наблюдений,что потребовало хирургической коррекции [121]. В то же время Park D.H.отмечает, что из 13 пациентов, подвергнутых установке СРС сроком на 2 месяца,в течении 5 месяцев после их удаления рецидива стриктур выявлено не было.Однако, обращает на себя внимание высокая частота миграции стентов (38%) иосложнений (30%) [637].
Причем эта же группа авторов через 2 года приводитгораздо более обнадеживающие результаты лечения стриктур ГПП посредствомвременной установки полностью покрытых СРС. В группе из 32 больных присроке стояния дренажей 3 месяца отмечено разрешение стриктуры во всехнаблюдениях на фоне отсутствия миграции эндопротезов и осложненийвмешательств [585]. Хорошие результаты применения полностью покрытых СРСдемонстрирует и еще одно исследование французких сециалистов [346]. Среди 10пациентов с установленными в течении 2- 38 недель СРС не было отмеченотрудностей их удаления и других осложнений, а при наблюдении в течении 13-34месяцев после окончания лечения лишь у 1 больного имел место явный рецидивболевого синдрома, что было повторно коррегированно эндоскопическим88способом и не потребовало хирургического вмешательства.Кроме того, с целью профилактики дистальной миграции дренажей внастоящее время предложены новые модификации СРС с длинным лассо накишечном конце, что упрощает их удаление при смещении в просвет ГПП [617].Особыйинтереспредставляютрезультатыпроспективныхрандомизированных исследований, направленных на сравнение эффективностиэндоскопическогоихирургическоголеченияхроническогопанкреатита,ассоциированного со стриктурами ГПП.
Таких исследований в мировойлитературе относительно немного [216, 285]. В одном из них авторы из Чехии,сравнили две группы пациентов. При этом длительность эндоскопическойтерапии составляла от 12 до 27 месяцев (в среднем – 16 мес) с этапнымвыполнением 5-6 сеансов панкреатического рестентирования за весь курслечения. Во второй же группе были проведены хирургические вмешательства(резицирующие – в 80% и дренирующие – в 20% наблюдений).
Полученныеданные продемонстрировали, что непосредственные результаты хирургического иэндоскопического лечения были практически аналогичными, в то время как вотдаленные сроки наблюдения рецидив болевого синдрома появлялся несколькореже во второй группе пациентов [285]. В то же время авторы подчеркивают, что,учитывая в целом сопоставимые результаты терапии, меньшее количествоосложнений и летальных исходов после эндоскопической коррекции, а такженевозможность у хирургически оперированных больных в дальнейшем прибегатьк эндоскопическим методам лечения, выбором «первой руки» должны все жебыть транспапиллярные ретроградные методики.Результаты данного исследования приведены в таблице 1.14.
В то же времяпосле оценки отдаленных результатов эндоскопического и хирургическоголечения через 79 месяцев после завершения первого рандомизированногоисследования группа голландских специалистов приводят данные, говорящие оболее предпочтительном выполнении хирургической коррекции у исследуемойгруппы пациентов.89Таблица 1.14 – Отдаленные результаты хирургического и эндоскопическоголечения ХП по результатам проспективного рандомизированного сравнительногоисследования [285]Болевой синдромПолное отсутсвиеСнижениеэффективностиОтсутствие эффектаЭндоскопическое лечение(n-64)14,3%Хирургическое лечение(n-76)36,9%0.00250,8%49,3%n.s.34,9%13,8%n.s.PvТак, спустя 5 лет и более после завершения эндоскопического этапноголечения 68% пациентов требуется повторное выполнение дренирующих процедурпо сравнению с 5% в группе, подвергнутой хирургическим вмешательствам.Более того, 47% из них в результате была проведена именно хирургическаяокончательная коррекция ХП [218].Осложнения, связанные с выполнением транспапиллярных эноскопическихвмешательств по поводу стриктур протоковой системы ПЖ, по даннымлитературы, отмечаются в 6 -39% [202, 834, 828].
При этом их можно разделить надве большие группы:1.Типичные осложнения, характерные для всех транспапиллярныхвмешательств (острый постманипуляционный панкреатит, кровотечение изобластиЭПСТилиВТ,ретродуоденальнаяперфорация,острыйпостпапиллотомический холецистит и др.).2.Специфические стентиндуцированные осложнения (проксимальная идистальная миграция стентов, а также их инкрустация).Интересно, что по мнению ряда авторов, риск возникновения одного изсамых частых и грозных осложений, ассоциированных с ретрограднымивмешательствами – ОПМП- в группе пациентов с ХП существенно ниже, чем убольных с интактной ПЖ [436, 877].Миграция панкреатических стентов возможна как в просвет ДПК, так и вГПП, что может приводить как к травме стенки кишечника, так и к повреждениюВирсунговапротока.Привторомвариантеособенноопаснымбывает90транслокация стента выше области окклюзии, что существенно затрудняетвозможность эндоскопической коррекции данного осложнения.
Тем не менеемногие авторы предлагают различные вариатны и приспособления для извлеченияпанкреатических стентов при подобном виде их смещения – полипэктомическиепетли, ретриверы, корзинки Дормиа, экстракционные баллоны, биопсийныещипцы и захваты [391, 420, 442, 445, 822, 859, 872].В то же время миграция панкреатикодуоденальных дренажей и в просветДПК не всегда приводит к самопроизвольному отхождению стентов. Крайнередко возможно возникновение перфорации стенки кишечника или дажеформирование толстокишечнодуоденальной фистулы [678].Очень важным, но не до конца изученным является вопрос сроковинкрустациипанкреатическихстентов.Врядеисследованийнагляднопродемонстрировано, что время функционирования панкреатикодуоденальныхпротезов напрямую связано с тремя факторами: диаметром, количеством стентов,а также свойствами панкреатического сока [255, 631, 879].Так, Farnbacher и соавторы приводят результаты своего исследования,указывая,чтовпросветеболеетретиудаленыхинкрустированныхпанкреатических эндопротезов содержались микролиты из карбоната кальция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
