Диссертация (1174205), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Так, низкокалорийная диета, по даннымавторов из Японии, снижает уровень амилазы и липазы после 8 недельсоблюдения и приводит к практически полному исчезновению болевого синдромаболее чем у половины пациентов [419]. При этом в случае тяжелого панкреатитаряд авторов рекомендуют активно использовать парентеральное питание как вкачестве одного из компонентов комплексной терапии ХП, так и в плане65подготовки к возможному радикальному хирургическому лечению [754].Следующим шагом является стимуляция пищеварения за счет усиленияжелудочной секреции и приема ферментативных препаратов по принципуобратной связи [125, 192, 270, 505, 849]. В настоящее время считается, чтоснижение болевого синдрома на фоне приема ферментативных препаратов, впервую очередь, связано с коррекцией патологического нарушения всасывания вподвздошной кишке за счет увеличения интенсивности пищеварения [537, 779].
Вслучае отсутствия клинического ответа на диету и ферментативную терапиюпациентам показано применение ненаркотических анальгетиков центрального илипериферическогодействиявразличныхдозировкахвзависимостиотинтенсивности болей. Большинство специалистов в качестве препаратов группы«первого выбора» предлагают использовать спазмолитики, а при отсутствиидолжного эффекта, включать в терапию ингибиторы секреции кислоты вкомбинации с нестероидными противовосполительными средствами в дозировке40 мг в сутки в течение 4 недель с последующим снижением дозы препарата на 5мг в неделю на протяжении еще 7 недель [326, 613].
И только в случаепродолжения болевого синдрома показано решение вопроса о примененииопиоидных анальгетиков. При этом авторы рекомендуют начинать терапию,купирующую болевой синдром, с применения трамадола в дозе 200-400 мг/сутки.В то же время, в последние годы появился ряд работ, указывающий наположительный эффект от терапии с применением других препаратов, например,антиоксидантов, антидепрессантов, октреотида и ингибиторов циклооксигеназы –II [134, 360].Отдельное внимание уделяют габапентоидам, в частности прегабалину,ингибирующемуцентральныемеханизмыболи.Врандомизированныхконтролируемых исследованиях доказано, что в дозировке до 300 мг дважды вдень препарат существенно уменьшает болевой синдром в основном за счетантигипералгезического эффекта и возможности повышения эндогенных болевыемодуляторов. Это в свою очередь позволяет снижать дозировку, а иногда и вовсеотказаться от приема опиоидных анальгетиков [203, 322, 625].66В случаях же отсутствия положительной динамики в выраженностиболевого синдрома на фоне ХП у пациентов при проведении всестороннейконсервативной терапии, показано решение вопроса о малоинвазивной илихирургической коррекции.При лечении экзокринной недостаточности ПЖ особое внимание уделяетсяполноценной замене ферментов, продуцирующихся в ПЖ.
Крайне важно, чтобыпрепарат, заменяющий липазу, имел такие свойства, как хорошая смешиваемостьс поступающей пищей и химусом, а также достаточная всасываемость в тонкойкишке. Лишь немногие ферментные препараты (например, Креон) в настоящеевремя в достаточной мере удовлетворяют данным требованиям. Для уменьшениястеатореи менее 15 г/сутки, в настоящее время предлагается дозировка от 10000до 40000 ед липазы на каждый прием пищи 4 раза в день. Важно, что дальнейшееувеличение дозы не показало эффективность [505, 788]. При этом от трети дополовины всех пациентов требуют индивидуального подбора препаратов, адлительная терапия должна проходить под непременным контролем уровняжирорастворимых витаминов и при наблюдении диетологов [321, 589, 751, 801].Влеченииэндокриннойнедостаточностиподжелудочнойжелезыпервостепенным является соблюдение диеты.
Безусловное значение имеет ипероральное использование гипогликемических препаратов, которые, однако,имеют лишь краткосрочный эффект. В случаях же невозможности коррекцииразвившегося диабета с помощью диетотерапии встает вопрос о подборедозировки инсулина [357, 853].Крупная работа по изучению наследственного ХП и его профилактике былапроведена в Вашингтонском Университете (США). По результатам исследованияпациентам с высоким риском развития данной формы заболевания былипредложены следующие профилактические меры: низкокалорийная диета,дробное питание, обильное питье, отказ от курения и алкоголя и приемантиоксидантов [511].Интересными в свете подбора адекватной терапии при консервативномлечении пациентов с ХП представляются и многочисленные современные67экспериментальные исследования. Так в ряде работ продемонстрированаэффективность препарата против рассеянного склероза (диметил фумарата) прилечении индуцированного ХП у крыс [686, 876].
В другом наблюдении отмечаетсячто при ингибировании фермента гистон-диацетилазы (Histone deacetylases(HDACs)), поддерживающего воспаление, возможна эффективная консервативнаятерапия, в том числе, у пациентов с ХП [488]. Еще в одном эксперементальномисследовании указывается, что комбинация из двух препаратов (триметениб идактолисиб),таргетнонаправленныхпротивмитогенкиназыифосфотидилинозитолкиназы, существенно снижают степень фиброза клеток ПЖ укрыс [852].Помимо этого в экспериментальных работах продемонстрированы рольтаргентных препаратов, направленных против трансформирующего факторароста, С-5 компонента комплемента, ингибирующих факторов воспаления ПЖ имикро – РНК [409, 533, 731], а также положительное влияние ретиноевойкислоты, капсаицина, статинов и аутофагов [157, 832, 856] на снижениевыраженности воспаления и фиброза ткани паренхимы поджелудочной железы, атакже уменьшение экзокринной недостаточности.Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений.Несмотря на то, что приоритетным в лечении хронического панкреатита остаютсяусилия гастроэнтерологов, современная мировая литература содержит достаточномного данных, подтверждающих, что раннее оперативное вмешательство можетне только купировать большинство основных клинических симптомов ХП иостановить прогрессирование заболевания, но в ряде случаев и улучшитьфункциональные показатели ПЖ [73, 74, 126, 270].Внастоящеевремябольшинствохирургическихклиникмирапридерживаются рекомедаций, предложенных H.Berger и соавторами в 2008 году,согласно которым показаниями к хирургическому лечению являются следующиеклинические проявления, а также патологические изменения ПЖ и окружающихее органов [179]:1.
Нарастание абдоминальной боли, не снимающейся при консервативном68лечении.2. ВыраженныевоспалительныеизмененияголовкиПЖ,сопровождающиеся ее существенным увеличением в размерах.3. Компрессия интрапанкреатического отдела холедоха с развитием остроймеханической желтухи.4. Выраженные множественные стриктуры ГПП.5. Компрессия сосудистых структур (портальной вены и/или верхнейбрыжеечной вены).6. Грубая деформация ДПК с нарушением ее проходимости.7. Крупныеирецидивирующиепослемалоинвазивноголеченияпсевдокисты.8. Подозрение на бластоматозное перерождение.9. Выраженные воспалительные изменения поджелудочной железы на фонеPancreas Divisum.Все хирургические вмешательства можно разделить на 2 основные группы[21]:−блокаРезецирующие операции, направленные на ликвидацию осложнений,ГППиснижениепанкреатическойгипертензиипутемудаленияпатологически изменой части ПЖ (дистальная резекция, субтотальная резекцияПЖ, секторальная резекция головки ПЖ, панкреатодуоденальная резекция,тотальная дуоденопанкреатэктомия).−Дренирующиеоперации,позволяющиевосстановитьоттокпанкреатического сока за счет формирования панкреатоэнтероанастомоза илицистоэнтероанастомоза при ПК ПЖ.Долгие годы основным видом резецирующих операций при выраженныхизменениях в паренхиме ПЖ на фоне ХП была панкреатодуоденальная резекция,впервые успешно выполненная в 1909 году Кауши, а позднее, в 1940-х годахУипплом.
При этом, несмотря на несомненную эффективность подобного объемавмешательств, многие авторы во второй половине XX века оценивали ее объемименно при ХП, как чрезмерный и слишком радикальный. В связи с этим в 1972 г69BegerH.Gименнодляданнойкатегориипациентовпредложилдуоденосохраняющую резекцию головки ПЖ, что позволяло сохранять ДПК,внепеченочные желчные протоки и большую часть паренхимы ПЖ присубтотальной резекции ее воспалительно измененной ткани [180]. Кроме того сцелью сохранения желудка, привратника и начальных 2-4 см ДПК в 1978 г быларекомендована пилоросохраняющая операция Уиппла [182], а несколько позже –операция Фрея, сопровождающаяся удалением вентральной части головки ПЖналожением продольного ПЕА [332].
Многие хирурги считают данные методыхирургических вмешательств при ХП одинаково эффективными, но предпочтениеотдают второму варианту в связи с его большей технической простотой ибезопасностью [52, 82, 126, 688, 746].Показательно, что в большинстве клинических исследований отмечено, чтопосле пилоросохраняющей ПДР в отличие от стандартного варианта операциистабилизация массы тела при отсутствии болевого синдрома в сроки до 5 летпосле операции существенно выше и встречается в 80-85% случаев [280, 438,564].Более того, в случаях тотального поражения ПЖ, многие авторы прибегаютк проведению максимального объема резецирующих вмешательств – тотальнойпанкреатэктомии [184, 241, 848].В свою очередь, дистальная резекция поджелудочной железы, являясьдостаточно перспективной в плане ликвидации грубых изменений 40-60%вентральных отделов органа, требует весьма обоснованных показаний из-завысокого послеоперационного риска развития инсулин-зависимого сахарногодиабета.
К этой группе могут относиться больные с обструктивным ХП, когдаочаг поражения паренхимы и/или протоковой системы ПЖ четко ограничен вдистальных отделах органа и пациенты с ХП-индуцированным тромбозомселезеночных вен. При этом, в настоящее время при запущенном течении ХПбольшая часть специалистов отдают предпочтение наложению ПЕА на длиннойпетле по Ру, а необходимость выполнения спленэктомии решается индивидуально[141, 175].70В последние 10-15 лет все больше сторонников и последователейпоявляется у лапароскопического метода выполнения резецирующих операций наПЖ. Несмотря на то, что данный подход является достаточно трудоемким,длительным по времени и имеющим большой процент конверсий, он привлекаетспециалистов своей малоинвазивностью, снижением частоты осложнений илетальности, а также существенным уменьшением срока реабилитации.
При этомпомимо выполнения дистальной резекции ПЖ и ПДР [263, 294, 553, 575, 632] внастоящеевремялапароскопическойимеетсяужепанкреатэктомииопределенныйсопытпредварительнойввыполненииэндоскопическойтранспапиллярной навигацией в виде назопанкреатического дренирования [399,485, 500].Дренирующие вмешательства – такие как ПЕА, впервые предложенный в1958 году, в модификации Партингтон-Рошель или Пустов [655], а также ЦЭАпоказаны при наличии выраженной дилатации ГПП (>8 мм) на фоне наличиястриктур ГПП и/или вирсунголитиаза, а также при выявлении симптоматическихпсевдокист поджелудочной железы только в случае отсутствия другихвнепанкреатических осложнений, которые должны быть исключены на этапепредоперационного обследования.В целом, при оценке методов лечения ПК ПЖ стоит отметить, чтообщепринятыми показаниями к их оперативному лечению являются наличиесоответствующей клинической симптоматики (синдром абдоминальной боли,оттеснение стенки желудка или ДПК с явлениями раннего насыщения и потерейвесаилимеханическаяжелтуха,возникающаянафонекомпрессиивнепеченочных желчных протоков), а также инфицированние псевдокист иувеличение их размера при динамическом наблюдении [57, 295, 435].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
