Диссертация (1174205), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Это обусловленотем, что мелкие фрагменты раздробленных камней и белковые преципитатымогут отходить в просвет ДПК самостоятельно при условии предварительнопроведенной ВТ [295, 421, 627, 733].Обращает на себя внимание тот факт, что результаты различныхрандомизированных исследований, сравнивающих возможности хирургическогои комплексного малоинвазивного лечения ВЛ достаточно противоречивы. Рядавторовуказываетнасущественнолучшиерезультатытрадиционнойхирургической коррекции, в то время как другие, отмечают отсутствиедостоверной разницы в результате двух вариантов терапии.
Данный диссонанс,требующий дополнительного анализа, представлен в таблице 1.12 [220, 285, 303].81Таблица 1.12 – Сравнение эффективности хирургического и комплексногомалоинвазивного (ДЛТ + ВЛЭ) лечения вирсунголитиаза (на основании рядарандомизированных исследований)Dite, 2003Cahen, 2007ВЛЭПЕА ДЛТ+ВЛЭ ПЕА3636192056Снятие болевого синдрома (%)1534164046521635Метод леченияNСрок наблюдения (лет)- полное- частичноеDumonceau, 2007ДЛТ+ВЛЭ ПЕА2926455НД58НДПоказательно, что оцененный на основании трех крупных исследованийрискпослеоперационныхосложненийилетальностьпослесочетанногоприменения ДЛТ и ЭРХПГ составил 5,8% и 0,05% соответственно [421, 777, 785].Интересные результаты приводит группа китайских ученных. Согласно ихисследованию, включившему в себя 634 пациента, подвергнутых 1470 сеансамДЛТ,основнымифакторамирискавозникновенияосложненийпослекомбинированной малоинвазивной методики лечения ВЛ являются аномалиистроения ПЖ и срок от начала заболевания.
Менее значимыми, но важнымипоказателями являются мужской пол, сахарный диабет и стеаторея в анамнезе.При этом показательно, что частота осложнений уменьшается в зависимости отколичества проведенных сеансов вмешательства: после первой процедуры – 9,8%,а после второй – уже 5,4% при общей частоте осложнений 6,7% [531].Альтернативныеконтактнойметодыдроблениявнутрипротоковойвирсунголитов,лазернойилипредставленныеэлектрогидравлическойлитотрипсией, еще 10 лет назад демонстрировали менее оптимистичныерезультаты.Ихэффективность,поданнымбольшинстваисследований,составляла 47-83% [238, 397, 501, 574].Однаковпоследнеедесятилетиепомересовершенствованияэндоскопической и литориптической аппаратуры появился ряд публикаций,указывающих на более высокую эффективность подобного подхода к лечению ВЛ[152, 282, 359, 619, 642, 865].
Так, Attwell A.R. приводит данные о техническойвозможности проведения пероральной панкреатикоскопии с последующей82лазерной или электрогидравлической литотрипсией в 91,3% наблюдений причастоте осложнений менее 10%. При этом авторы указывают, что через 18месяцев наблюдения отсутствие рецидива болевого синдрома и ВЛ былоотмечено в 74% случаев [151].Более того, в мировой литературе встречаются весьма любопытные иоригинальныепредложенияиспользованияподобныхметодиквирсунголитотрипсии. Так, ряд специалистов выполнили успешное дроблениекамней ГПП посредством электрогидравлической литотрипсии через просветпредварительно установленного в ГПП СРС [137, 191, 206, 612, 619, 743]. Другиеавторы указывают на возможность выполнения контактной литотрипсиипосредством проведения лазерного или электрогидравлического волокна черезпросвет катетера [402, 704].Попытки же эндоскопического удаления ВЛ без предшествующейфрагментации тем или иным способом могут предприниматься только вотношении камней менее 5 мм, располагающихся в проксимальных отделах ГПП,и при условии обязательного выполнения ЭПСТ и ВТ.
При несоблюдении этихтребований результативность эндоскопических процедур крайне низка исоставляет менее 10% [583, 715]. При этом внутрипротоковая транспапиллярнаямеханическая литотрипсия должна быть предпринята лишь после отрицательныхрезультатов либо технической невозможности проведения ДЛТ или других видовконтактного дробления панкреатических конкрементов.
Ее эффективностьсоставляет 50-75%, при том, что в мировой литературе имеется ряд сообщений одостаточно высокой частоте осложнений данной методики [796].Нельзянеотметитьвозможностьэндоскопическогоретроградногоизвлечения ВЛ даже в крайне сложных клинических ситуациях, например, послеранее выполненных операций на верхних отделах ЖКТ, в том числе и на ПЖ. Вданных наблюдениях существенную помощь оказывает применение энтероскопови специализированного инструментария [638, 867].Японскиеконсервативногоспециалистылеченияописываютхроническогоединичныекалькулезногослучаиуспешногопанкреатитапосле83выполненияЭПСТ,ВТипанкреатическогостентированияпосредствомприменения препарата триметадион с хорошими результатами в течении 9 летнаблюдения,заключающимисявсущественномуменьшенииколичествакальцификатов, практически полном исчезновении болевого синдрома исущественном улучшении эндокринной функции ПЖ [149].В целом, основываясь на результатах ряда рандомизированных имультицентровыхисследований,можносделатьвывод,чтофакторами,способствующими успешному разрешению ВЛ в санации панкреатическогодерева, являются наличие единичных конкрементов при их локализации вмаксимально проксимальных отделах ГПП [303, 421, 531, 583].ЭндоскопическоелечениестриктурГПП.Основополагающимэндоскопическим методом коррекции стриктур ГПП является панкреатическоестентирование.Впервыетранспапилярноепанкреатикодуоденальноедренирование было выполнено в 1979 году немецким специалистом N.
Soеhendra[761]. И с тех пор по мере накопления клинического материала подобнаяэндоскопическая транспапиллярная процедура нашла широкое применение влечении помимо ХП таких патологических состояний, как острого билиарногопанкреатита [293, 869], острого постманипуляционного панкреатита [39, 471], атакже в качестве профилактики возникновения острого панкреатита послеэндоскопических транспапиллярных вмешательств [243, 523].Технический алгоритм выполнения панкреатического стентирования внастоящее время является общепринятым и включает в себя несколько базовыхпринципов:−Обязательным является выполнение ЭПСТ и ВТ [202, 426, 828, 834].При этом, по данным некоторых авторов предварительная ЭПСТ должна бытьпроизведена только в случаях наличия холангита или механической желтухи,расширении общего желчного протока более 12 мм или в случае техническисложного селективного доступа к ГПП [479];−Перед выполнением панкреатического стентирования обязательнопроведение механической и/или баллонной дилатации стриктуры ГПП [495, 619,84799, 879], а также в ряде случаев при выраженной ангуляции ГПП в областисужения – назопанкреатического дренирования сроком на 1-3 суток с цельюрасправления области деформации [880];Предпочтительным−являетсяустановкапластиковыхстентовмаксимального диаметра (10 Фр) или нескольких эндопротезов на срок не менее 1года с проведением планового этапного рестентирования через 2-3 месяца [267,318, 689, 828] или по требованию [340].
Установка стентов меньшего диаметраприводит к существенному (до 3-4 раз) увеличению количества госпитализацийдля выполнения рестентирования в связи с их ранней инкрустацией [717, 879];Возможности саморасширяющихся металлических стентов (СРС) в−лечении стриктур ГПП не столь велики, как в лечении поражений билиарноготракта бластоматозного генеза. Предварительные исследования показывают, чтовременное размещение полностью покрытых СРС является безопасным ипозволяет устранить стриктуры Вирсунгова протока в большинстве наблюдений,однакокнастоящемувременинакопленонедостаточноинформации,оценивающей отдаленные результаты подобного лечения [585, 637, 716].−В случаях технической невозможности проведения панкреатическихстентов через БСДК при наличии выраженной окклюзии ГПП возможно ипоказано стентирвоание дорзальной части панкреатического протока через МСДК[502, 766].−Оценка результатов стентирования и решение тактического вопроса озавершении этапного лечения стриктур ГПП заключается в оценке срокаэвакуации контрастного вещества после панкреатикографии (не более 2 минут),отсутствии признаков окклюзии в области ее первичной локализации, а также всвободном проведении инструментов диаметром 2,8 мм (6 Фр) и более через зонуранее выявленного сужения [758].Поданнымбольшогоколичестваисследованийпанкреатическоестентирование при стриктурах ГПП на фоне ХП технически выполнимо в 85% –98% наблюдений [261, 340, 689, 758, 834].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
