Диссертация (1174205), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В то же время подобный подход гораздо более востребован у пациентов снеоперабельным опухолевым поражением ПБЗ [165, 363, 703].Встречаются в литературе и упоминания о применении интервенционногоЭУС при лечении крайне сложных и редких осложнений ХП, например,выполнение инъекции тромбина под ЭУС-навигацией при наличии крупнойаневризмы селезеночной артерии [659], проведения облитерации аневризм заднейдиафрагмальной артерии [341, 371] или наложение гастродуоденоанастомоза приразвитии дуоденального стеноза на фоне ХП [251, 515].ЭндоскопическоеактуальныхаспектовлечениевпсевдокистсовременнойПЖ.Однимпанкреатологииизявляетсянаиболеевопросмалоинвазивного лечения псевдокист поджелудочной железы.
Общепринятымипоказаниями к их оперативному лечению являются: наличие соответствующейклинической симптоматики, а также инфицирование и кровоизлияния внутрьпсевдокист, компрессия крупных сосудов, размер псевдокист более 5 см без98тенденции к регрессии в сроки свыше 6 недель или увеличение их размера придинамическом наблюдении [115, 135, 435, 528].Противопоказанием же к эндоскопическому дренированию ПК ПЖявляется крайне близкое прилежание к кисте крупных сосудистых структур [308].В то же время наличие инфицирования ее полости и формирование ПК на фонеполного разобщения протоковой ситемы ПЖ не должно заставлять отказаться отпопыток эндоскопической коррекции, хотя и существенно затрудняет их [526].Впервые эндоскопическое вмешательстов по поводу ПК ПЖ быловыполнено в 1985 г R.
Kozarek [494].В настоящее же время эндоскопическое лечение псевдокист заключаетсялибо в трансмуральном дренировании полости кисты через стенку верхнихотделов желудочно-кишечного тракта, либо в транспапиллярном стентированииили в комбинации этих двух методов, что особенно важно при подтвержденнойсвязи кисты с протоковой системой ПЖ [308, 745, 868]. При этом изолированноетранспапиллярное дренирование возможно только в случае прямой связи междупсевдокистой и ГПП, которая имеется в 40%-66% всех случаев формированияпсевдокист ПЖ [169, 173, 308].В целом, технический успех эндоскопического лечения данного осложненияХП определяется возможностью установить стент в полость псевдокисты сдостижением адекватного отведения ее содержимого в просвет желудочнокишечного тракта [216, 636, 728]. Ближайшие послеоперационные результатымогут оцениваться как хорошие в случае полного устранения клиническихсимптомов и уменьшения диаметра кисты не менее чем на 30% – 50% за первыймесяц после вмешательства [446].
Многие авторы утверждают, что доляположительных результатов эндоскопического лечения ПК ПЖ, заключающихсяв полном их исчезновении, достигает 81-97% при частоте рецидива в отдаленныесроки наблюдения не более 6-16% [135, 158, 784, 868]. При этом в большинствепубликаций отмечено, что в случаях рецидива ПК возможно и показанопроведение повторного коррегирующего эндоскопического вмешательства.99Технический успех и непосредственные результаты эндоскопической коррекцииПК ПЖ при ХП представлены в обобщенной таблице 1.17.Таблица 1.17 – Эффективность эндоскопического лечения ПК ПЖ (данныемировой литературы)АвторыNЭффективность (%)Осложнения(%)Рецидив (%)3(9,1%)1 (4,8%)Срокнаблюдения(мес)НД28Cremer, 1989Catalano, 1995332128 (85%)17 (81%)Smits, 1995Binmoeller,1995White, 2000Libera, 2000Giovannini,2001Sharma, 2002Baron, 2002De Palma,2002Arvanitakis,2005Ahlawat, 2006Kahaleh, 2006Weckman,2006Avula, 2010375324 (65%)47 (88,7%)7 (19%)6 (11,3%)18253 (8%)11 (22%)20251518 (90%)21 (84%)16 (100%)2 (10%)6 (28%)1 (6,6%)18181501 (4%)1 (6.6%)38644937 (97%)64 (100%)43 (87,8%)5 (13%)11 (17%)12 (24,5%)3424257 (16%)7 (12%)9 (18,4%)9886 (87,8%)5 (5,1%)2515 (15,3%)111021709(82%)95 (93,1%)147 (86,1%)04 (3,9%)17 (10%)432362 (22,2%)17 (16,7%)141(82,7%)326298 (91,4%)45 (13,8%)2439 (11,9%)4 (12%)3 (14,3%)Крайне важным для принятия тактических решений у данной категориипациентов является сравнение результатов хирургической и эндоскопическойкоррекции ПК ПЖ.
Так, обобщение данных целой серии отдельных публикаций,посвященных сравнению возможностей и результатов эндоскопического ихирургическоголеченияпсевдокистПЖ,совокупновключающих787наблюдений, продемонстрировали сходные показатели рецидива псевдокист вотдаленные сроки наблюдения (более 18 месяцев), меньшую частоту осложненийи значительно более низкую летальность при эндоскопической коррекции.Результаты данной работы представлены в таблице 1.18 [691].100Таблица 1.18 – Результаты мультицентрового исследования, посвященномусравнению хирургического и эндоскопического методов лечения ПК ПЖ [691]Вид леченияNТехнический успех (%)ХирургияЭндоскопия32146692%85%Осложнения(%)16%13%Летальность(%)2,5%0,2%Рецидив (%)7%10%Схожие результаты демонстрируют и рандомизированные исследования,сравнивающие эндоскопическое дренирование неосложненных кист ПЖ страдиционным хирургическим лечением.
Их авторы отмечают практическианалогичные отдаленные результаты коррекции при меньших финансовыхзатратах, более коротком сроке госпитализации и лучшим качестве жизни втечение первых месяцев после вмешательств в группе больных, подвергнутыхэндоскопическим манипуляциям. Результаты одного из подобных исследованийпредставлены в таблице 1.19 [817].Таблица1.19–Результатырандомизированногоисследования,посвященного сравнению хирургического и эндоскопического методов леченияПК ПЖ [817]ВидлеченияТехническийуспехСрокнаблюдения(мес)Рецидив%Повторныеоперации %ЭндоскопияХирургия18/1917/1718180550Койкодни(сут)26Цена(ед)13Крайне интересным и демонстративным представляются результатырандомизированного исследования Akshintala V.S.
и соавторов, посвященногосравнению непосредственных и отдаленных результатов антеградного иэндоскопического лечения ПК ПЖ. Существенно значимых различий втехнической возможности выполнения, количестве осложнений и клиническойэффективности в ближайшем послеоперационном периоде в этих двух группахвыявлено не было – 90,2% и 97,5%; 14,6% и 15%; 70,7% и 72,5% соответственно.Однако,рецидивПК,потребовавшийповторноговмешательства,былсущественно выше в группе больных, которым было проведено антеградное101лечение – 9,8% и 42,5%, соответсвенно. Кроме того, срок госпитализации упациентов, подвергнутых эндоскопической терапии, был гораздо ниже – 6,5 ± 6,7и 14,8 ± 14,4 суток соответственно [122].Эффективность и результаты транспапиллярного и трансмуральногодренированияпсевдокистбылиподвергнутысравнениювтрехнерандомизированных исследованиях, совокупно включивших 173 пациента [173,196, 405].
Показательно, что транспапиллярное дренирование применялось прилечении псевдокист меньшего размера, чем при трансмуральных вмешательствах.Любопытным представляется сранение частоты осложнений, которое былосущественно ниже в группе больных с транспапиллярным стентированием – 1,8%и 15,4% случаев соответственно (р = 0,008) при достаточно равнозначнойэффективности: 94,6% и 89,7% (р = 0,391).В настоящее время методом выбора эндоскопического лечения ПК ПЖявляются вмешательства под сочетанным ЭУС, эндоскопическим и РГ контролем.Впервые подобное вмешательство было выполнено в 1992 г Grimm H.
исоавторами [366]. С тех пор результаты большинства рандомизированныхисследований демонстрируют более высокую эффективность и безопасностьтрансмуральных вмешательств именно под контролем ЭУС в сравнении спроцедурами под изолированным эндоскопическим контролем [163, 298, 636, 728,816]. Более того нам удалось обнаружить одно сообщение о выполненииэндоскопической фенестрации стенки желудка в проекции ее близкогоприлежания к крупной (до 20 см в диаметре) рецидивной ПК под контролем ЭУС[544].Показательно,чтоосновнойпричинойнеудачпристандартномэндоскопическом вмешательстве без ЭУС – навигации являлось отсутствиевыбухания кисты в просвет желудочно-кишечного тракта, которое наблюдалосьпримерно у половины больных с псевдокистами ПЖ [173, 353, 830].Результаты одного из крупнейших рандомизированных исследований пооценке эффективности эндоскопического дренирования ПК ПЖ под ЭУС ивизуальным контролем представлены в таблице 1.20 [636].102Таблица1.20цистогастростомии–подСравнениеЭУСиэффективнстивизуальнымэндоскопическойконтролем(данныерандомизированного исследования [636]ЭУС-ЦГCЦГCТехнический успех94%72%p = 0.039Осложнения7%10%НДНепосредственныерезультаты97%91%НДОтдаленные рез-ты89%86%НДВ обзоре 7 исследований, в которых оценивалась эффективностьэндоскопического дренирования псевдокист ПЖ у 121 пациента с применениемдоступа как через стенку желудка, так и через стенку ДПК, было выявлено, чтопри одинаковой частоте осложнений этих вмешательств (10%) хорошиеотдаленные результаты чаще имели место в группе больных, которым былапроведена цистодуоденостомия: 83,1% и 64,0%, соответственно (р=0,019) [178].Помнениюрядаисследований,этосвязаносболеедлительнымфункционированием цистодуоденостомы по сравнению с цистогастростомой[339].Интересной и важной является оценка эффективности эндоскопическоголечения в зависимости от локализации панкреатических ПК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
