Диссертация (1174205), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Возможность наличия ХП в целом и аномалии строения ПЖ вчастности можно заподозрить уже при диагностической дуоденоскопии.Патогномоничным признаком при этом является существенная гипертрофияМСДК [811].Наиболее частыми изменениями Санториниевого протока является наличиеего стриктур или конкрементов с редким, но возможным развития дажепанкреатическихфистул.Приподобныхпатологическихизмененияхэндоскопические вмешательства производятся посредством доступа в добавочныйпроток через МСДК. Обычно после выполнения предварительного рассечения егосфинктерного аппарата производят удаление камней, зачастую с сочетаннымприменением ДЛТ и/или стентирование Санториниевого протока ПЖ [201, 487,579, 827, 880].
При этом ряд авторов отмечает, что установка панкреатическихстентов в Санториниев проток не только возможна без предварительной ЭПТМСДК, но и не менее эффективна [337, 396]. Некоторые специалисты по аналогиисэндоскопическимлечениемстриктурГППпередпроведением109панкреатикодуоденальногопротезированияСанториниевогопротокарекомендуют выполнять бужирование и баллонную дилатацию его стриктур [458,862, 875].В то же время доказано, что обычно выполнение изолированнойсфинктеротомии нечасто приводит к положительному эффекту, особенно вотдаленные сроки наблюдения.
Так, в одном ретроспективном исследовании,включавшем 53 пациента с ХП на фоне Pancreas Divisum, существенное снижениеклинической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде на фонеизолированного выполнения рассечения сфинктера МСДК было отмечено в 60%случаев. Однако у половины пациентов данной группы имел место рецидивболевого синдрома уже через 6 месяцев после первичной процедуры [344].Тактически важным аспектом является то, что при лечении ХП на фонеPancreas divisum может потребоваться более продолжительное стентирование сприменением несколькими панкреатикодуоденальных протезов, что связано сболее частым рецидивом стриктур и выраженным болевым синдромом послеудаления стентов по сравнению с вмешательствами на ГПП у пациентов снеизмененной анатомией ПЖ [199, 306].Существуютединичныесообщенияовозможностипримененияпероральной панкреатикоскопии через МСДК как с диагностической, так и слечебной целью.
Так, B.C. Brauer сообщает об успехе 10 подобных манипуляций[207].ТехническаявозможностьвыполненияканюляцииистентированияСанториниевого протока по данным разных исследователей различна. Так, рядисследователей заявляют о достаточно высокой частоте успешного выполнениявмешательств на МСДК в полноценном объеме, составляющей 73 – 87,5% [255,272, 534]. Некоторые авторы с целью повышения эффективности поисков иканюляции МСДК призывают прибегать к использованию метиленового синего истимуляции холецистокинином, что существенно упрощает определение устьяМСДК и позволяет добиться селективной катетеризации Санториниевого протокас частотой 85,7% [640].110В то же время обзор, включивший в себя 22 научных исследования и 528пациентов с острым и хроническим панкреатитом у больных с Pancreas Divisum,продемонстрировалменееобнадеживающиеданныерезультативностиэндоскопических ретроградных вмешательств на Санториниевом протоке,эффективность которых в среднем составила 42% при риске миграции ужеустановленных стентов в 25-50% случаев [462].Результаты эндоскопических ретроградных вмешательств по поводу ХП упациентов с Pancreas Divisum представлены в таблице 1.22.При этом все специалисты призывают быть крайне осторожными привмешательствах на МСДК, поскольку риск развития ОПМП при Pancreas Divisumдаже при минимальной инвазии, такой как биопсия очень высок и можетдостигать 25,6% [330, 347, 441, 442].Таблица 1.22 – Результаты эндоскопических вмешательств через МСДК поповоду ХП при наличии Pancreas Divisum (данные мировой литературы)АвторыКоличество наблюденийSoehendra, 1986Lehman, 1993Kozarek, 1995Devereaux, 2003Gerke, 2004Borak, 2009Yamamoto, 2014Mariani, 201441119295322722Срок наблюдений(мес)32220126432454Эффективность (%)3 (75%)3(27%)6 (32%)25 (86.2%)32 (60%)10 (45,5%)6 (85,7%)16 (73,7%)Помимо вмешательств при аномалии строения ПЖ, доступ через МСДКвозможен и показан к применению в случаях технических трудностей проведениявмешательства на ГПП, причиной чего, в первую очередь, может бытьвыраженность его окклюзии.
При этом авторы указывают, что техническаявозможность канюляции Санториниевого протока возможна даже при его грубыхпатологических изменениях [209, 579, 766].Эндоскопическое лечение стриктур билиарного тракта, возникших нафоне ХП. Общепринятыми показаниями к лечению сформировавшихся стриктур111билиарного тракта на фоне ХП являются следующие [145, 407]:−появление симптомов, вторичного билиарного цирроза печени;−наличие супрастенотического холедохолитиаза;−прогрессирование в развитии стриктуры желчного протока придинамическом наблюдении;−бессимптомное повышение уровня маркеров холестаза более чем в 2раза и/или уровня билирубина сроком более чем на один месяц.Принципэндоскопическихвмешательствпристриктурахжелчныхпротоков, возникших на фоне ХП, заключается в расширении зоны окклюзииблагодаря размещению в просвете холедоха пластиковых стентов (одного илинескольких) или покрытых билиарных СРС. При этом неоспоримым являетсязаключение специалистов, что среди всех доброкачественных стриктур желчныхпротоков именно сужения, связанные с ХП, являются самыми трудными дляокончательной эндоскопической коррекции, поскольку после удаления стентов вотдаленном периоде отмечается частый рецидив окклюзии [300, 383, 448, 556].После первого выполнения билиарного стентирования в 1978 г Soеhendra,данная методика нашла широкое применение в лечении механической желтухипреимущественно бластоматозного генеза.
Однако с 80-х годов XX века сталнакапливаться клинический материал по подобному эндоскопическому подходу упациентов с окклюзией желчного дерева на фоне ХП. При этом несмотря натехнический успех и клиническое разрешение механической желтухи почти в100% случаев, долгосрочные результаты при среднем сроке стентирования до 1года и наблюдении за больными в течение 11-18 месяцев после удалениябилиодуоденальных протезов были менее оптимистичны и варьировались вдиапозоне от 10 до 38% [305, 605, 776, 795, 820].Однимизосновныхограничивающихфакторовэндоскопическогобилиарного стентирования в качестве окончательного метода лечения стриктуржелчного дерева, ассоциированных с ХП, является наличие кальцификатовпаренхимы ПЖ.
Так немецкие авторы указывают, что риск рецидива стриктурыхоледоха после эндоскопического билиодуоденального дренирования у пациентов112данной группы в 17 раз выше, нежели у пациентов без кальцификатов ПЖ [452].Результаты данного рандомизированного исследования приведены в таблице 1.23.Таблица 1.23 – Корреляция результатов эндоскопического лечения стриктурбилиарного тракта, возникших на фоне ХП, и состояния паренхимы ПЖ [452]Наличиекалькулезапаренхимы ПЖ+-Количествобольных3922Срокнаблюдения(мес)8Эффективностьэндоскопическоголечения (%)3 (7,7%)13 (59,9%)Рецидивстриктуры (%)36 (92,3%)9 (40,1%)В то же время ряд специалистов отмечает, что применение несколькихпластиковых стентов одновременно повышает вероятность успешного лечениядаже у группы больных с калькулезным панкреатитом.
Так, при проведениисравнительной оценки отдаленных результатов эндоскопической коррекциибилиарных стриктур, причиной которых послужил ХП, при установке одного инескольких пластиковых стентов на основании 11 клинических исследованийбыли получены достаточно показательные результаты. В случае выполнениястентирования одним билиарным дренажом на срок от 10 до 38 месяцев хорошиерезультаты лечения получены в 31% случаев при оценке через 14-58 месяцевпосле удаления эндопротезов [216, 305, 452]. В то же время при проведенииэндоскопической коррекции с помощью установки нескольких пластиковыхстентов на срок от 14 до 21 месяца с проведением рестентирования каждые 3месяца хорошие отдаленные результаты были получены в 62% наблюдений приконтроле через 12-48 месяцев после завершения эндоскопического лечения [292,588, 652].
Еще в одном нерандомизированном исследовании при сравненииотдаленных результатов лечения после установки одного и несколькихпластиковых стентов на одинаковый срок была продемонстирована даже большаяразница в достижении клинического результата: 24% и 92% соответственно [230].Результаты применения частично или полностью покрытых СРС упациентов с ХП в лечении билиарных стриктур в настоящее время оценены лишьв достаточно небольшом количестве наблюдений при относительно малой113выборке пациентов [474, 639, 695]. В то же время большинство авторов сходитсяво мнении, что основными ограничениями к установке непокрытых и частичнопокрытых СРС является техническая трудность их удаления, а полностьюпокрытых – высокая частота миграции и небольшой срок наблюдения послезавершения эндоскопического лечения, что в настоящий момент не позволяетобъективно оценить отдаленные результаты подобного технического подхода[220].Приэтомнеоспоримымявляетсяпостулатонецелесообразностипожизненной установки частично покрытых и непокрытых СРС у пациентовобструкцией билиарного тракта на фоне ХП, впрочем как и при любых другихдоброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков Так, серияклинических исследований наглядно демонстрирует, что в сроки от 22 до 50месяцев после установки происходит частичная или полная обструкция 10-62%нитиноловых протезов [753, 812].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
