Диссертация (1174205), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Спектр и частота выявления наиболее клиническиважных сопутствующих заболеваний представлены в таблице 2.5.Таким образом, значительная часть из госпитализированных больных схроническимпанкреатитомиегоосложнениямиимелисопутствующиезаболевания различной степени выраженности, что, наряду с прочими факторами,являлось одним из показаний к выполнению, как минимум, первичноймалоинвазивнойэндоскопическойпатологических изменений.коррекцииимеющихсянафонеХП127Таблица 2.5 – Сопутствующие заболевания (n-341)Сопутствующая патологияПатология сердечно-сосудистой системыПатология дыхательной системыПочечная недостаточностьНеврологическая патологияЭндокринная патология (за исключением сахарного диабета)Заболевания кровиN (%)134 (39,3%)96 (28,2 %)28 (8,2%)51 (15,0%)46 (13,5%)31 (9,1%)После завершения комплексного обследования пациентов была полученавозможность досконально оценить причины развития ХП, изменения паренхимыПЖ и ее протоковой системы, а также выявить всевозможные осложненияосновного заболевания.
Так, одним из наиболее важных показателей придальнейшем определении тактики лечения и выборе окончательного методаоперативного вмешательства являлись изменения паренхимы ПЖ. В проведенномисследовании грубые ее изменения, заключавшиеся в увеличении размероворгана, выраженном фиброзе и наличии конкрементов, были выявлены у 66(19,4%) пациентов.
При этом размеры камней варьировались от 2 до 32 мм, всреднем составляя 7.9 + 7.7 мм. В то же время в подавляющем большинственаблюдений (58 случаев) конкременты паренхимы ПЖ имели множественныйхарактер и лишь у 8 больных – единичный.Таким образом, на основании проведенной диагностической программы всепациенты были разделены на 2 большие группы. В первую из них были включеныбольные, у которых причиной развития ХП являлись различные патологическиеизменения БСДК и МСДК. При этом в данной категории пациентов структурныеизменения протоковой системы ПЖ и, особенно, ее паренхимы былиминимальны, а осложнения основного заболевания практически не встречались.
Всвою очередь, ко второй категории были отнесены больные с выраженнымиизменениямикакпанкреатическихпротоков,так ипаренхимыоргана,сопровождавшимися развитием различных осложнений ХП.Итак, в первую группу вошло 167 (49,0%) больных с различнымидоброкачественными изменениями БСДК и МСДК, явившимися причинойнарушенияоттокапанкреатическогосокаспоследующимразвитием128хронического папиллопанкреатита.
Во вторую же были отнесены 174 (51,0%)пациента при наличии у них разноплановых осложнений ХП (стриктуры ГПП иСанториниевого протока, вирсунголитиаз, формирование псевдокист ПЖ ипанкреатических свищей, а также наличие компрессии билиарного тракта).Данное разделение больных представлено в таблице 2.6.Таблица 2.6 – Разделение пациентов в зависимости от формы ХП, а такженаличия или отсутствия его осложнений (n-341)Течение ХПНеосложненное (папиллопанкреатит)Осложненное соНарушение проходимости протоковыхструктурнымисистем ПЖизменениями протоковойДефект стенки панкреатическихсистемы и паренхимы ПЖ протоковN (%)167 (49,0%)65 (37,3%)174(51,0%)68 (39,1%)Компрессия желчного дерева41 (23,6%)При этом среди 167 больных с хроническим папиллопанкреатитомженщин было 120 (71,9%), а мужчин 47 (28,1%).
Средний возраст их составлял57.4 + 9.3 лет и варьировался от 27 до 84 лет.Основными клиническими проявлениями у пациентов этой группыявлялись болевой синдром и острая механическая желтуха, которые встречались в162 (97,0%) и 117 (70,1%) случаях соответственно. При этом в 1 (0,6%)наблюдении имел место фибринозно-гнойный холангит. Показательно, чторазличные диспептические нарушения имели место в 96 (57,5%) случаях, асахарный диабет – лишь в 28 (16,8%).Наиболее значимыми находками при комплексном обследовании даннойкатегории больных явились дилатация ГПП и внепеченочных желчных протоков,встречавшиеся у абсолютного большинства пациентов, увеличение в размерахПЖ,наличиекалькулезаеепаренхимыивирсунголитиаза,атакжехоледохолитиаза, представленного как конкрементами, так и билиарным сладжем.Показательно, что в этой группе больных имелись 3 пациента с аномальнымстроением ПЖ, представленным Pancreas Divisum.
В данных случаях имела место129дилатация Санториниевого протока. Виды патологических изменений паренхимыи протоковой системы ПЖ, а также билиарного тракта приведены в таблице 2.7.Таблица 2.7 – Изменения ПЖ и билиарного тракта, выявленные у пациентовс хроническим папиллопанкреатитом (n-167)Патологические измененияДилатация ГППДилатация Санториниевого протокаУвеличение в размерах ПЖКалькулез ПЖВирсунголитиазДилатация билиарного трактаХоледохолитиаз– конкременты– билиарный сладжФибринозно-гнойный холангитN (%)153 (91,6%)3 (1,8%)129 (77,3%)7 (4,2%)3 (1,8%)133 (79,7%)42 (25,1%)– 32– 101 (0,6%)Стоит отметить, что в подавляющем большинстве наблюдений – 158(94,6%), имелось сочетание двух или более патологических изменений и находок.При этом чаще всего – в 121 (72,5%) случае, отмечалась комбинация расширенияГПП и внепеченочных желчевыводящих протоков.Наиболее важной и клинически значимой у пациентов с ХП, развившимсяна фоне стенотических изменений БСДК и МСДК, представлялась степеньдилатации ГПП, указывающая на наличие панкреатической гипертензии.
Так,наиболее часто выявлялось незначительное расширение ГПП до 5 мм. В то жевремя выраженная дилатация Вирсунгова протока более 8 мм встречалась лишь вединичных наблюдениях. При этом в 14 (8,4%) случаях данных за увеличениедиаметра ГПП получено не было, и его изменения заключались лишь внарушении архитектоники (11 наблюдений) и расширении Санториниевогопротока у пациентов с Pancreas Divisum (3 случая). Показатели изменениядиаметраВирсунговапротокавгруппепациентовпапиллопанкреатитом представлены на рисунке 2.3.схроническим13014 (8.4%)4 (2.4%)< 5 мм39 (23.4%)5-8 мм110 (65.9%)> 8 ммотсутсвтвие дилатации ГППРисунок 2.3 – Изменения диаметра ГПП у пациентов с неосложненным ХП(n-167)Вторую группу проведенного исследования составили пациенты свыраженнымиструктурнымиизменениямикакпаренхимы,такипротоковой системы ПЖ, которые в зависимости от превалирования тех илииных развившихся осложнений ХП были разделены следующим образом:−клинически наиболее значимым являлось нарушение проходимостипротоковой системы ПЖ на фоне стриктур ГПП или Санториниевого протока,вирсунголитиаза или конкрементов добавочного протока ПЖ, а также сочетаниеданных патологических изменений;−возникновениедефектовстенкипанкреатическихпротоковсформированием свищей ПЖ или панкреатических псевдокист;−развитие стриктур желчевыводящих протоков на фоне компрессии состороны увеличенной в размерах ПЖ, приводящих к появлению остроймеханической желтухи, являющейся основным клиническим проявлением.Пациентов с нарушением оттока панкреатического сока было 65.
Мужчинсреди них оказалось 34, а женщин 30. Возраст больных находился в диапазоне от22 до 72 и в среднем составлял 48,2 + 12.1 лет.131Основным клиническим проявлением у данной категории пациентов,имевшим место во всех 65 наблюдениях, был болевой синдром. Помимо этого,диспептические явления были выявлены в 57 (87,7%) случаях, а сахарный диабет– в 34 (52,3%). При этом острая механическая желтуха встречалась лишь в 4наблюдениях (6,2%).Всестороннее предоперационное обследование позволило определитьосновные причины нарушения оттока сока ПЖ. Стриктуры ГПП, выявленные у 40больных (61,5%), явились наиболее частой причиной развития панкреатическойгипертензии.
При этом сочетание рубцовой окклюзии и конкрементов Вирсунговапротокабыловыявленоещев15случаях(23,1%).Изолированныйвирсунголитиаз встречался существенно реже – лишь в 7 наблюдениях (10,8%).Также в нашем исследовании было 3 пациента (4,6%) с патологиейСанториниевого протока на фоне Pancreas Divisum. Все варианты измененияпротоковой системы ПЖ, приведшие к нарушению оттока панкреатического сокапредставлены на рисунке 2.4.2 (3.1%)1 (1.5%)Стриктуры ГПП15 (23.1%)7 (10.8%)Вирсунголитиаз40 (61.5%)Стриктуры ГПП +вирсунголитиазСтриктурыСанториниевого протокаКонкрементыСанториниевого протокаРисунок 2.4 – Виды обструктивных поражений панкреатических протоков упациентов с ХП (n – 65)Показательно, что различная степень дилатации Вирсунгова протока имеламесто во всех 65 наблюдениях, Санториниевого протока – в 5 (7,7%). Помимо132этого, конкременты паренхимы ПЖ были выявлены в 17 случаях (26,1%), а ПКнебольших размеров (не более 3 см) – в 6 (9,2%).
Наконец, расширениевнепеченочных желчных протоков оказалось диагностировано у 8 больных(13,8%).При этом одним из наиболее значимых факторов оценки состоянияпротоковой системы ПЖ и, как следствие, панкреатической гипертензии являлосьопределение степени дилатации Вирсунгова, а также, в случаях аномальногостроения органа, Санториниевого протока.
Уровень расширения панкреатическихпротоков у данной группы больных варьировался от 3 мм до 16 мм и в среднемсоставлял 6.1+ 3,8 мм.Все варианты патологических изменений панкреатобилиароной зоны упациентовсобструктивнымипоражениямипротоковойсистемыПЖпредставлены в таблице 2.8.Таблица 2.8 – Патологические изменения панкреатобилиарной зоны упациентов с обструктивными поражениями панкреатических протоков (n – 65)Патологические измененияДилатация ГППДилатация Санториниевого протокаКонкременты паренхимы ПЖПсевдокисты ПЖДилатация внепеченочных желчных протоковN (%)Степень расширенияменее 5 мм7 (10,8%)5-8 мм35 (53,8%)8-10 мм17 (26,2%)более 10 мм6 (9,2%)5 (7,7%)17 (26,1%)6 (9,2%)8 (13,8%)65 (100%)В то же время наиболее важными параметрами, как с тактической точкизрения, так и в плане оценки перспектив эндоскопической коррекции данноговида осложнения ХП, являлись уровень локализации обструкции ГПП, размерыконкрементов при наличии ВЛ, а также количественная оценка стриктур и камнейВирсунгова протока.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
