Диссертация (1174205), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Более того, ряд авторов утверждает, что в товремя как проходимость СРС через 12 месяцев после установки близка к 100%,через 24 месяца она сокращается уже до 40 %, а через 30 – до 37%, что всовокупности с их крайне затруднительным извлечением делает подобныйтехнический подход в лечении стриктур билиарного тракта на фоне ХПбесперспективным. В данной группе больных обязательно встает вопрос овыполненииповторноговмешательствавобъемеэндоскопическогорестентирования по типу «стент в стент», либо проведении радикальногохирургического лечения [224].В то же время ряд наблюдений, оценивавших результаты кратковременногобилиарного стентирования как пластиковыми так и СРС стентами сроком на 1месяц, также продемонстрировал неудовлетворительные результаты лечения[297].С другой стороны имеются исследования, указывающие на достаточновысокий эффект установки полностью покрытых СРС в лечении стриктуржелчного дерева, ассоциированных с ХП, приводящие следующие статистическиеданные – в срок наблюдения от 3 до 26 месяцев после удаления подобных114дренажей хорошие результаты лечения выявлены в 58-77% случаев [448, 556].С целью улучшения результатов лечения билиарных стриктур ряд авторовпредлагают внести некоторые изменения в конструкцию полностью покрытыхСРС, например, создать флепы на их поверхности, что существенно уменьшаетчастоту возможной миграции подобного рода эндопротезов [566].Намудалосьнайтилишьдвапроспективныхрандомизированныхисследований, сопоставляющих эффективность лечения стриктур билиарноготракта, возникших на фоне ХП при установке пластиковых и СРС [257, 374].
Так,в наблюдении Haapamäki C. и соавторов больные были разбиты на 2 группы.Половине из них было установлено 3 пластиковых стента, а половине –полностью покрытые СРС. Миграция эндопротезов имела место в 10% случаевустановки пластиковых дренажей и в 7% – металлических. Все стенты былиизвлечены через 6 месяцев после установки. При оценке результатов леченияспустя 40 месяцев после его завершения было выявлено, что хорошие исходыимели место у 90% пациентов после установки 3 пластиковых стентов и у 92% –после дренирования билиарного тракта СРС. Таким образом, результатыпроведенного исследования указывают на схожую эффективность лечения приустановке нескольких пластиковых стентов и 1 СРС, что в целом согласуется сданными о коррекции других доброкачественных стриктур билиарного тракта.Сводные данные мировой литературы, демонстрирующие результатыэндоскопического лечения стриктур желчного дерева, возникших на фоне ХП сприменением различных видов и количества билиарных стентов, представлены втаблице 1.24.Частота осложнений и летальных исходов при эндоскопическом подходе клечениюстриктуржелчногодерева, причинойкоторыхявляетсяХП,практически не отличаются от подобных показателей после стандартныхретроградныхвмешательтв.Поданнымлитературы,осложненияпритранспапиллярной коррекции доброкачественных стриктур встречаются от 2[798] до 22% [254] и в среднем составляют 7,7 (+9,7) %.115Таблица 1.24 – Корреляция результатов эндоскопического лечения стриктурбилиарного тракта, возникших на фоне хронического панкреатита и видабилиарного стентирования (данные мировой литературы)Вид стентированияОдин пластиковый стентНесколько пластиковыхстентовСРССрок лечения(мес)10-38Срок наблюдения(мес)14-58Эффективность(%)3114-2112-2462522-2865Летальность же после эндоскопического лечения окклюзий билиарноготракта доброкачественного генеза наблюдается в среднем в 0,5 (+0,9)% случаев,хотя по данным некоторых авторов достигает и более высокого уровня – до 2%[676].В то же время наряду с типичными осложнениями, характерными длятранспапиллярных эндоскопических вмешательств, таких как ретродуоденальнаяперфорация, кровотечение из области ЭПСТ и возникновение ОПМП, приэндоскопическойкоррекциидоброкачественныхстриктурвнепеченочныхжелчных протоков, встречается и ряд специфических осложнений.
К нимотносятся травма холедоха в области доброкачественного поражения при БД илистентировании, а также формирование дефекта стенки ДПК концом стента приего частичной дистальной транслокации [187, 312].Наиболее часто неудачи при эндоскопическом лечении доброкачесвенныхокклюзионныхпораженийвнепеченочныхжелчных протоковсвязанысмиграцией билиарных стентов в просвет холедоха [334] или в ДПК [254], а такжеих обтурацией вязкой желчью и замазкообразными массами.
По данным TarnaskyP.R. и соавторов, «проксимальная» миграция стентов (полное смещениебилиодуоденальных дренажей в просвет желчного дерева) отмечается в 4,9%случаев, в то время как «дистальная» (в просвет ДПК) – в 5,9% [787].Обструкция эндопротезов, приводящая к рецидивам желтухи и холангита,связана с адсорбцией на их внутренней поверхности билиарного сладжа и116замазкообразных масс [9, 837].
При этом показатель летальности от септическогохолангита у данной категории больных может достигать 10% [478].Большинствоавторовсклоняютсяктому,чтоплановаязаменабилиодуоденальных дренажей или их санация должны осуществляться в среднемчерез 3 месяца [230, 452, 587], как и при всех доброкачественных стриктурахвнепеченочных желчных протоков. В то же время, по данным ряда исследований,интервал между заменой билиарных стентов может быть продлен [517]. При этомважнымфакторомявляетсяболеедлительныйсрокфункционированиянескольких билиодуоденальных протезов или дренажей большего диаметра [521,676].
Тем не менее, учитывая социальный статус ряда больных, преимущественнос алкогольным панкреатитом, некоторые авторы указывают на то, чтонеобходимаясистематичностьпроблематичной[478].заменыНагляднойстентовможетиллюстрациейбытьрисков,достаточносвязанныхснесистемным рестентированием являются данные исследования, в которомсообщается, что при среднем интервале между заменой стентов в 6,4 месяцев,холангит возник в 89,6% случаев, а летальность составила 6,9% [652].В то же время многие специалисты предлагают различные вариантыконсервативной терапии, направленной на увеличение срока функционированиябилиодуоденальных протезов и профилактики их ранней инкрустации, основойкоторой в большинстве случаев служит пероральное применение препаратовдезоксихолиевой кислоты.Таким образом, при обобщении современных данных мировой литературы,посвященныхэндоскопическомулечениюстриктурбилиарноготракта,возникших на фоне ХП, можно выделить несколько основных техникотактических аспектов:−Этапноелечениестриктурвнепеченочныхжелчныхпротоковпосредством временного размещения одновременно нескольких пластиковыхстентов является технически осуществимым более чем в 90% наблюдений ислужит методом, который демонстрирует самые высокие отдаленные результаты(до 65%).
При этом полная эндоскопическая коррекция занимает срок не менее 12117месяцев и требует выполнения планового рестентирования с интерваломпримерно в 3 месяца;−Возможные рецидивы стриктур желчного дерева после завершенияэтапного транспапиллярного лечения, как правило, успешно устраняютсяповторным эндоскопическим вмешательством;−В то же время размещение одного пластикового стента дает болеенизкие результаты лечения, установка непокрытых и частично покрытых СРСимеет более высокий уровень осложнений, а результаты применения полностьюпокрытых СРС в настоящее время исследуются;−Тяжелые осложнения непосредственно билиарного стентирования,такие как холангит, в первую очередь связаны с несоблюдением пациентамисроков запрограмированного редренирования;−билиарногоОсновнымиограничивающимистентированиякакфакторамиокончательногометодаэндоскопическоголеченияданногоосложнения ХП являются наличие кальцификатов и выраженного увиличенияразмеров ПЖ на фоне фиброза ее паренхимы;−На данный момент не существует объективного сравнительногоанализа результатов хирургического и эндоскопического лечения стриктуржелчных протоков, возникших на фоне ХП;−Таким образом, выбор между эндоскопическим и хирургическимметодами лечения должен иметь индивидуальный подход и основываться наданных мультидисциплинарной экспертизы местных и системных сопутствующихзаболеваний пациента, ожидаемой эффективности эндоскопического лечения ирешения самого больного о возможном варианте терапии.Свое место эндоскопические методики нашли и в лечении такой редкойформы воспалительного поражения ПЖ, как парадуоденальный панкреатит.
Всамом крупном исследовании, посвященном данной форме заболевания,проводилась оценка эффективности лечения 34 пациентов со стриктурами ГПП ибилиарного тракта, а также наличием панкреатических псевдокист. Авторамибыло продемонстрировано, что в сроки наблюдения 54 мес после завершения118терапии в 70,7% были получены хорошие результаты, а общая выживаемость вданной непростой группе больных составила 94,1% [147].Помимо этого, в мировой литературе есть и сообщения о хорошихрезультатах эндоскопической коррекции наследственного ХП [231, 643]. Вофранцузском исследовании 2015 года отмечается, что хорошие отдаленныерезультаты лечения имели место у 19 из 22 пациетов, подвергнутыхэндоскопическим транспапиллярным вмештельствам [775]. Более того, другаягруппафранцузкихисследователейсообщаетопроведенииудачногостентирования ГПП полностью покрытыми СРС у двух членов одной семьи сдиагностированным наследственным ХП [222].Кроме того, стоит отметить, что эндоскопическая коррекция ХП и егоосложнений возможна не только у взрослых больных, но и у детей [225, 422, 712].Так, Agarwal J.
и соавторы сообщают о хороших результатах лечения 83% детей ввозрасте 13,8 + 3,2 лет из группы пациентов, включавшей 143 ребенка, имевшихразличные проявления ХП, при среднем сроке наблюдения после завершениятерапии13+4,7мес.Приэтомчастотаосложненийнепревышаласреднестатистического показателя, характерного для ЭРХПГ у взрослых больных,и составила 4,7% [119].РезюмеТаким образом, суммируя и анализируя данные мировой литературы,необходимо отметить, что в последние десятилетия эндоскопические методикипрочно заняли свое место в структуре комплексного лечения ХП и многих егоосложнений. Это связано с их высокой эффективностью, практически неуступающей по многим параметрам результатам хирургических операций,значительно более низкую частоту осложнений и летальности, а также меньшуюстоимость и более комфортное состояние пациентов в послеоперационномпериоде.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
