Диссертация (1174205), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Вто же время растительный материал, мукополисахариды и кристаллы быливыявлены в просвете дренажей в 73% наблюдений [317].Интересные и клинически полезные данные приводятся группой авторов,изучившейудаленныепанкреатическиестентыу68больных.Продемонстрировано, что подавляющее большинство дренажей подвергаетсяокюзии уже в течение 1 месяца после установки (61,8%). При этом значимойкорреляции срока их полноценного функционирования от типа стента, ихдиаметра, длины и количества боковых перфораций выявлено не было.Единственным статистически значимым фактором риска раннней обструкцииявился диаметр боковых перфораций на поверхности эндопротезов [214]. Схожиерезультаты были получены и в результате клинических исследований другойгруппой американских авторов [661].91Подводяитогоценкитактическихитехническихаспектовпанкреатического стентирования в лечении стриктур ГПП, возникших на фонеХП, следует отметить ряд факторов, позволяющих с большей или меньшейстепенью достоверности прогнозировать хорошие отдаленные результатыэндоскопической терапии.
К ним можно отнести минимальное поражениепаренхимы ПЖ (даже при наличии кальцификатов) с преимущественнойлокализацией зоны окклюзии в головке органа, относительно малый срок отначала заболевания, небольшое количество обострений в анамнезе и умереннуювыраженность болевого синдрома до начала эндоскопического лечения, а такжеотказ пациентов от алкоголя и табакокурения в послеоперационном периоде [267,303, 777].Лечениесвищейподжелудочнойжелезы.Приэндоскопическойкоррекции одного из самых тяжелых осложнений ХП, панкреатических свищей, внастоящее время специалисты стараются следовать следующим техникотактическим подходам в [426, 814]:−Обязательное предварительное выполнение ЭПСТ и ВТ−Приналичиистриктури/иливирсунголитов,расположенныхпроксимальнее дефекта стенки ГПП показано первоначальное проведениебужированияибалоннойдилатацииобластисуженияи/иливирсунголитоэкстракции.−Оптимальнымобъемомэндоскопическоголеченияявляетсявыполнение панкреатического стентирования с полным перекрытием областидефекта ГПП.−Тактика ведения пациентов с наличием панкреатических свищей,осложнивших течение ХП на фоне наличия сужения ГПП, является этапной исоответствует требованиям к ведению больных со стриктурами Вирсунговапротока.При этом сроки стояния панкреатических стентов по данным ряда авторовсущественно разнятся и зависят, в первую очередь, от наличия стриктурпротоковой системы ПЖ.
При отстутствии рубцовой окклюзии стенты могут быть92установлены на относительно непродолжительный срок – 4-12 недель –исключительно с целью перекрытия и закрытия дефекта стенки Вирсунгова илиСанториниевого протока [389, 697]. В то же время при наличии стриктурпанкреатических протоков, время стояния эндопротезов и, соответственно, общийсрок лечения существенно увеличиваются и в среднем составляют не менее 1 года[235, 271, 814].Результаты эндоскопического лечения СПЖ, по данным разных авторов,весьма вариабельны: выполнить адекватную установку панкреатикодуоденальныхпротезов у данной сложной категории больных удается в диапозоне от 0% [646]до 100% случаев [146, 654].
В большинстве же исследований частота успехасоставляет от 45 до 55% [159, 204, 224, 792].Отдельно стоит подчеркнуть широкие возможности эндоскопическихвмешательстввзакрытиивнутреннихСПЖ,приводящихкразвитиюпанкреатогенного асцита и плеврита. Впервые эндоскопическая коррекцияпанкреатикоплеврального свища была успешно выполнена в 1993 году [389].
Впоследующиегодыколичествоподобныхвмешательствсхорошиминепосредственными и отдаленными результатами у данной тяжелой категориипациентов постоянно увеличивалось, и в настоящее время такой тактическийподход является методом выбора в их лечении [139, 602, 680, 814].Особенно грозным и прогностически неутешительным является полныйперерыв протоковой системы ПЖ. Эндоскопическая коррекция подобногоосложнения ХП технически очень трудна, а непосредственные и отдаленныерезультаты лечения хуже, чем при вмешательствах по поводу изолированного ВЛили стриктур ГПП, а также ПК и СПЖ, развившихся на фоне краевых дефектовстенки ГПП [264, 590, 832].По совокупным данным нескольких наблюдений, включивших в себя 97пациентов, эндоскопическаякоррекцияподобныхосложненийв объемепанкреатического стентирования с полным перекрытием зоны дефекта ГППвозможна менее чем в 50% случаев [479, 516, 538, 645, 818].
Именно поэтомуосновными ограничивающими факторами эндоскопического лечения свищей ПЖ,93по мнению большинства исследователей, в первую очередь, является полноеразобщение ГПП, а также дистально расположенные дефекты стенки Вирсунговапротока и его множественные протяженные стриктуры [156, 423, 470, 814, 855].В то же время сочетание трансмурального дренирования жидкостногоскопления и транспапиллярного стентирования ГПП может существенноповысить эффективность эндоскопических вмешательств при полном перерывепротоковой системы ПЖ [278, 470, 803]. Кроме того, группа авторов во главе с S.Irani рекомендует в наиболее сложных случаях прибегать к вмешательствам сприменением как ретроградного, так и антеградного доступов по типу методики«Рандеву»,приводясвойопытуспешноголечения15пациентовспанкреатикоплевральными фистулами [423].
По аналогии с транспапиллярнымивмешательствами в лечении изолированных стриктур панкреатических протоков внаиболее сложных ситуациях возможно применение в качестве первого этапакоррекции СПЖ установку назопанкреатических дренажей с возможной ихпоследующей заменой на панкреатикодуоденальные протезы [114, 498].Имеются в литературе и единичные наблюдения комбинированногоэндоваскулярного и эндоскопического лечения крайне тяжелых пациентов сналичием внутренних свищей ПЖ и тяжелой сосудистой мальформации [663].По данным мировой литературы, частота осложнений эндоскопическихтранспапиллярных вмешательств по поводу СПЖ варьируется от 1 до 18 %, алетальность от 0,3 до 3% [395, 661], практически соответствуя по своей структуреи встречаемости подобным показателям вмешательств, направленных напроведение панкреатического стентирования по поводу стриктур протоковойсистемы ПЖ.Возможностиэндоскопическоготранспапиллярногостентированиявлечении CПЖ, по данным мировой литературы, представлена в таблице 1.15.Таким образом, в настоящее время общепринятым является следующийтактический подход в коррекции СПЖ: под методом «первого выбора»подразумевают комплексное лечение, включающее в себя консервативнуюантисекреторную терапию и эндоскопические транспапиллярные вмешательства,94дополненныеприналичиивнутреннихсвищейлапароцентезомилидренированием плевральной полости.Таблица 1.15 – Эффективность панкреатического стентирования в леченииСПЖ (данные мировой литературы)АвторBakker O.J., 2011Wronski M., 2011Pearson E., 2012Patrascu T., 2012Roberts K., 2012Irani S., 2012N3587211115Закрытие СПЖ (%)19 (54,3 %)1 (12,5%)011 (52,4%)5 (45,5%)15 (100%)Срок лечения (мес)7-12116-189-1211-14Осложнения (%)1 (5,3%)-Лишь при неэффективности подобного лечебного подхода показанопроведение традиционных хирургических операций [276].Лечебные дренирующие вмешательства на протоковой системе ПЖпод контролем ЭУС.
Известно, что в ряде наблюдений из-за трудностейдоступа к БСДК при выраженном воспалении или грубой деформации на фонеизмененной анатомии верхних отделов ЖКТ достичь катетеризации протоковойсистемы ПЖ технически невозможно. У данной категории больных методомвыбора дальнейшего лечения, вне всякого сомнения, является хирургическоерадикальное вмешательство.
Однако существует определенная группа пациентов,которым проведение традиционного хирургического лечения существеннозатруднено или невозможно в связи с тяжелым соматическим состоянием, крайневысоким операционно-анестезиологическим риском, а также категорическимотказом больного от предложенной ему хирургической коррекции.В настоящее время в мировой литературе имеется целый ряд сообщений обуспешном выполнении у подобных больных трансмурального дренирования ГППподЭУС-контролем.Впервыеданныевмешательствабылипроведенынезависимо друг от друга Wiersema M.J.
и Gress F. в 1996 году [364, 842]. Сутьметода заключается в дренировании ГПП через стенку желудка или ДПК подЭУС-мониторингомспоследующимвыполнениемпанкреатикографииивведением катетера и струны в ГПП. Данные манипуляции позволяют завершить95вмешательство транспапиллярным образом с примененим техники «Рандеву», чтобыло впервые предложено в 2002 г Bataille L. и соавторами [177], илитрансмуральнымдренированиемпредварительнымпроведениемВирсунговабужированияпротокаисвозможнымдилатациистриктурпанкреатических протоков [447].Первые 10-12 лет после своего появления данная методика носилаэксклюзивный характер.
Неслучайно к концу 2010 года в мировой литратуре былоописано лишь 75 подобных случаев [447, 484, 563, 794, 846]. При этом частотабыстрого купирования болевого синдрома варьировалась, по данным разныхавторов, в диапазоне от 50% до100%, а частота осложнений – от 0 до 44%.Показательно, что миграция или окклюзия стентов происходила достаточно часто– от 20% до 55% случаев, что требовало повторного эндоскопическоговмешательства.
В то же время летальных исходов после данных операцийзафиксировано не было.Однако в последние 7-8 лет подобный подход набрал достаточно большоеколичество сторонников, а сама процедура в ряде центров стала выполнятьсягораздо чаще, что определило наличие в настоящее время достаточно богатыхстатистических данных [239, 313, 349, 433, 617, 736, 823]. Показательно, чтосущественную часть подобных наблюдений составляют пациенты, перенесшиеранее хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ, а зачастую и наПЖ,чтоделаеткрайнезатруднительнымвыполнениетрадиционнойэндоскопической транспапиллярной коррекции [239, 311, 433, 465, 514, 572, 573,596, 780, 809].
Интересно, что подобные вмешательства могут проводиться даже удетей [718].При этом специалисты постоянно совершенствуют данную методику.Например, в настоящее время предложены к использованию максимально тонкиекатетеры диаметром 1 мм (3 Фр), что существенно облегчает выполнениеподобныхтонкихитрудныхманипуляций[821],новыепластиковыепанкреатические стенты [432], а также специальные СРС [584, 621, 628, 684, 863].96ОсновнымидренированияосложнениямипанкреатическихэндоскопическогопротоковподтрансмуральногоконтролемЭУСявляютсякровотечение, абсцедирование, миграция стентов, а в случае выполнениявмешательстваспримнениемметодики«Рандеву»–всеосложнения,свойственные традиционным транспапиллярным вмешательствам [335, 336, 430,465, 595, 608].
Из казуистических осложнений стоит отметить возможностьповреждений концом пункционной иглы [275] и обрыва струны в просвете ГППили паренхиме ПЖ [738, 759].Возможности дренирования протоковой системы ПЖ под ЭУС наведениемв лечении ХП продемонстрированы в таблице 1.16.Еще одним интересным и достаточно перспективным методом купированияболевого синдрома при ХП представлялась в конце XX века блокада ганглиевчревного сплетения под контролем ЭУС, дающая хорошие непосредственныерезультаты.Таблица 1.16 – Возможности лечебных вмешательств под контролем ЭУС влечении ХП, ассоциированного со стриктурамиГПП (данные мировойлитературы)АвторNТехническийуспех (%)Francois, 2002Kahaleh, 2007Barkay, 2010Ergun, 2011Shah,2012Oh, 20164132124252510092,385,7100100100Вид вмешательстваТрансмуральноеТранспапиллярное по(%)типу «Рандеву» (%)100058,341.777,822,279,220,844561000Осложнения(%)07,79,58,310,54Данный лечебный подход основан на том, что под контролем ЭУСадекватно вывести чревное сплетение и локализованные в нем нервные узлыпредставляется возможным более чем в 80% случаев [307, 355].
Послевизуализации чревного сплетения производят его пункцию иглой диаметром 2297или 19 G с последующей инъекцией первоначально бупивакаина, а затемтриамцинолона [519, 734].Авторы указывают на высокий уровень технического успеха проведениябокады ганглиев чревного сплетения, достигающего 95%. При этом существенноеснижение выраженности болевого синдрома в ближайшем послеоперационномпериоде отмечается в 50-59,5% случаев, в то время как через 12 недель послевмешательства – уже в 26%, а через 24 недели – в 10% [464].Попытки применения других препаратов с целью улучшения результатовсниженияболевогосиндромаглюкокортикостероидовиуэтанола,пациентовсХП,продемонстрироваловнапримерближайшемпослеоперационном периоде схожие результаты (38 и 80%, соответственно) [228].Именно с этим связано то, что в настоящее время данная методика с цельюкоррекции болевого синдрома у пациентов с ХП применяется достаточно редко иявляется методом выбора лишь у группы больных, готовящихся к радикальномухирургическомуилиэндоскопическомулечению,атакжевслучаенепереносимости медикаментозных обезболивающих препаратов [656, 700, 734,772].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
