Диссертация (1174205), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При этомдолгие годы единственным методом лечения ПК ПЖ являлось выполнениеоткрытых хирургических вмешательств, имеющих своей целью дренированиекисты путем наложения цистоэнтероанастомоза, марсупиализацию или жерезекцию пораженного участка ПЖ. Однако, за последние 15-20 лет тактическиеподходы в лечении ПК ПЖ во многих странах мира существенно изменились, что71связано с переориентацией от преимущественно хирургического лечения кмалоинвазивнымвмешательствам,включающимвпервуюочередьэндоскопические методики. В то же время в случае невозможности применениямалоинвазивной коррекции до настоящего времени достаточно широкоераспространение сохранили и хирургические дренирующие вмешательства. Приэтом сейчас предпочтение отдают лапароскопическим методам [477, 615, 630,791].Так, в крупном обзоре 2007 года M.
Aljarabah и соавторы указывают, чтотехнический успех возможен в 98,3% случаев лапароскопического лечения ПКПЖ при частоте осложнений 4,2% и летальности 0%. При этом частота рецидиваПК в сроки наблюдения до 2 лет составила лишь 2,5% [128].Лечение свищей ПЖ является одной из самых сложных клиническихпроблем современной панкреатологии. При этом основным и обязательнымявляется комплексный подход, заключающийся в применении консервативных ихирургических методик. Первоначально при наличии неполных СПЖ иотсутствии осложнений показано проведение консервативных мероприятий,заключающихся в минимизации отделения панкреатического секрета, тщательнойрегулярной санации свищевого хода и связанных с ним полостей ПЖ илисальниковой сумки, а так же гигиене кожного покрова вокруг свищевого хода [23,33, 871].
При таком подходе в большинстве случаев удается добитьсямногократного снижения объема свищевого отделяемого [569]. В случаях жеотсутствия клинического эффекта в течение 1-2 месяцев после началаконсервативноголеченияпациентампоказановыполнениерадикальнойхирургической коррекции посредством дистальной или корпоро-каудальнойрезекции ПЖ вместе со свищевым ходом либо с помощью различных видоввнутреннихдренирующихвмешательствнапротоковойсистемеПЖ(панкреатикоеюно-, фистулоеюно- или фистулогастростомия) [96, 557, 591, 778].При этом стоит отметить, что при высокой эффективности хирургическоголечения данной категории больных, достигающей 85-90 %, частота осложнений и,особенно, летальности также сохраняются к настоящему времени на достаточновысоком уровне и составляют 15-26 и 6-10% соответственно [176, 246, 276, 831].72Важно, что при хирургической коррекции ХП далеко не всегда применяетсялишь один метод хирургического пособия.
Иногда специалисты используюткомбинированныевмешательства,дополняяосновнойобъемпроцедурыдренирующими и резекционными пособиями на органах панкреатобилиарнойзоны [21, 37, 40, 58, 59, 66, 74, 80, 87].В целом, исчезновение или существенное снижение выраженности болевогосиндрома у оперированных по поводу ХП больных, по данным большого числаисследований сильно варьируется, но зачастую достигает 90% в течениенескольких лет наблюдений [129, 180, 181, 189, 212, 323, 332, 378, 412, 434, 598,706, 769, 841].
Данные мировой литературы о корреляции хирургическоголечения и снижения болевого синдрома при ХП представлены в таблице 1.9.Таблица 1.9 – Место хирургического лечения в снижении болевогосиндрома при хроническом панкреатите (данные мировой литературы)АвторNBeger and Büchler141Lankisch et al.Adams et al.7062Frey and Amikura50Hakaim et al.5015Büchler et al.Fleming and WilliamsonIzbicki et al.Stapleton and WilliamsonAmikura et al.164020225269113713Вид операцииСрокнаблюдения(мес.)Исчезновениеболевогосиндрома (%)Дуодено-сохраняющая42резекция головки ПЖРазличные операции72Продольный ПЕА76Резекция головки ПЖ с6продольным ПЕАПродольный ПЕА (56%)Резецирующие операции(20%)62Хирургическое дренированиеПК ПЖ (24%)Дуодено-сохраняющая6резекция головки ПЖПилоросохраняющая6операция УиплаТотальная панкреатэктомия42Дуодено-сохраняющие резекции головки ПЖОперация Бергера18Операция Уипла18Проксимальная ПДР54ПЕА>6ПЕА + резекция головки>6ПЖДистальная резекция ПЖ>6Операция Уипла>677574234304075799594807590806573Продолжение таблицы 1.9Beger et al.Berney et al.White et al.Nealon and MatinSakoforas et al.Hutchins et al.Дуодено-сохраняющаярезекции головки ПЖРазличные резецирующие68операции24 Тотальная панкреатэктомия124ПЕА29Дистальная резекция ПЖОрганосохраняющая46резекция головки ПЖ31Дистальная резекция ПЖ84Дистальная резекция ПЖ3036888766268181828667819180344948В то же время существует целый ряд факторов, не позволяющихполноценно и объективно оценить эффективность хирургического лечения вкоррекции болевого синдрома при ХП и сравнить многочисленные результатыразличных исследований:1.
Само понятие «снижение интенсивности» боли достаточно субъективное,поскольку нет единой и общепринятой аналоговой шкалы.2.Спектрнаиболеечастоприменяемыхвразныхисследованияххирургических вмешательств достаточно вариабелен, что существенно затрудняетвозможность сравнения их результатов.3. Несмотря на однозначный вред продолжения злоупотребления алкоголему пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу ХП, рядавторов полагает, что даже в этой группе больных нельзя достоверно утверждать,что является первопричиной рецидива болевого синдрома – неразрешенныйалиментарный агент или последствия проведенного хирургического лечения.4.
Результаты хирургической коррекции у больных с ХП во многом зависятот сроков наблюдения за подобными пациентами.Показательную оценку корреляции результатов хирургического лечения поповоду болевого синдрома у пациентов с ХП с видом поражения ПЖ, типомхирургическоговмешательстваисрокаминаблюдениядемонстрируютрезультаты исследования Taylor R. и соавторов [789]. Основные результаты этойработы представлены в таблице 1.10.74Таблица 1.10 – Коррекция болевого синдрома у пациентов с хроническимпанкреатитом в зависимости от вида хирургического лечения и сроковпослеоперационного наблюдения [789]Срок наблюдения6 месяцев2 года5 лет92%74716 месяцев2 года5 лет505033ПДРПанкреатоеюностомияХП алиментарного генеза87%5354Идиопатический ХП806060Дистальная резекция60%3926774620Крайне важно и то, что примерно в 20-40% случаев в результатехирургического лечения ХП и его осложнений не удается достичь стойкогоположительного эффекта, что требует повторных вмешательств [692, 705, 802].Обычноподобныенеутешительныерезультатысвязаныссохранениемвоспалительного процесса, который имеет место в 58% наблюдений [38, 542].Кроме того, хирургическое лечение у пациентов с ХП далеко не всегда можетликвидировать уже возникшие хронические изменения ПЖ [800], а экзокриннаяпанкреатическая недостаточность после дренирующих хирургических операцийнарастает в 55-63% случев [100, 671].
Так спустя пять лет после наложения ПЕА вболее чем 50% случаев был отмечен рецидив болевого синдрома припрогрессивно нарастающей экзокринной недостаточности [342]. Более того,результаты ряда исследований демонстрируют, что даже после выполненияпанкреатэктомии по поводу ХП примерно в 30% наблюдений сохраняетсядостаточно выраженный болевой синдром [186, 394, 683].Наконец, бесспорным является тот факт, что, являясь единственнымрадикальным методом, хирургическое лечение остается технически трудными, апоказатель осложнений и летальности колеблется от 18 до 53% и от 0,5 до 25%для резецирующих операций [25, 42, 280] и от 3 до 9% и от 0,5 до 4 %,соответственно для дренирующих [7, 20, 86, 425].При этом наиболее частым и грозным из послеоперационных осложненийявляется несостоятельность ПЭА, на фоне которого летальные исходы75отмечаются примерно в 20% случаев [514, 626].
Частота возникновенияпослеоперационных панкреатических свищей в хирургии поджелудочной железытакже достаточно велика и варьируется, по данным литературы, от 9 до 14% [469,540, 675, 720]. Так, International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)сообщает о том, что при оценке результатов хирургических вмешательств с 2005по 2013 гг у 2955 больных, послеоперационные СПЖ возникли в 403 случаях(13,6%) [377].На протяжении долгих лет многие специалисты пытались разработатькомплекс профилактических технических подходов и мероприятий с цельюснижениячастотыданноготяжелогоосложнения.Однакорезультатыбольшинства подобных работ оказывались не слишком обнадеживающими идемонстрировали, что однозначного способа существенно сократить еговстречаемость в настоящее время не предложено [486, 651, 723, 850].Отдаленные результаты и осложнения хирургического лечения ХП поданным мировой литературы представлены в таблице 1.11 [443, 568, 682, 692, 705,762, 802].Таблица 1.11 – Отдаленные результаты и осложнения хирургическоголечения ХП (данные мировой литературы)АвторыNMartin et al.Срокнаблюдения(мес)Болевой синдром (%)Недостаточность ПЖв п/о период (%)ДооперацииПослеоперацииЭкзоЭндоОсложнения (%)45527087846385742НИ147754НИRumstadt et al.134100НИ44241211Sohn et al.96568820554135Sakorafas et al.105786311434832Jimenez et al72428654701139Riediger et al.109568337634817TraversoKozarekand76Таким образом, неоднозначные результаты хирургического лечения вотдаленные сроки наблюдения, достаточно высокий процент ранних и позднихосложнений, а также показатели летальности, довольно длительные срокигоспитализацииидополнительныефинансовыерасходынаадекватнуюзаместительную терапию в последние десятилетия стимулировали интенсивныеисследования для поиска новых лечебных процедур, снижающих интенсивностьболевого синдрома и предотвращающих функциональные ухудшения у пациентовбез хирургической операции.Малоинвазивное лечение хронического панкреатита.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
