Диссертация (1174205), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Шабловский О.Р. исоавт. в этом случае предлагают разделять их в зависимости от близлежащиханатомических ориентиров [104].44Псевдокисты разделяются на острые и хронические, однако это разделение,по мнению ряда ведущих иностранных экспертов, происходит не по временномуфактору от момента образования псевдокисты, а указывает на этиологию [477]. Вто же время некоторые отечественные специалисты разделяют ПК на острые,подострые и хронические как раз в зависимости от срока их существования(менее 2 месяцев, 2-3 месяца и более 6 месяцев, соответственно) [27].Ключевоезначениедляпринятиятактическихрешенийвпланедальнейшего ведения пациентов и выбора объема предполагаемого оперативноговмешательства имеет наличие связи ПК с протоковой системой ПЖ, а такжехарактер этой связи.
Так, по данным ретроградной панкреатикографии, связькисты с ГПП выявляется в 80% [52, 383].Клинические проявления псевдокист ПЖ во многом зависят от ихлокализации, размера и ассоциированных с ними осложнений. Ведущимисимптомом у пациентов в подавляющем большинстве случаев является боль вживоте (76-94%), потеря веса (60%), ранняя насыщаемость, тошнота и рвота(50%), а также боли в спине и механическая желтуха (20%) [477, 702, 874].
Приэтом риск наиболее опасных осложнений составляет около 10% и включает в себягрубую компрессию билиарного тракта и/или ДПК, разрыв кисты, сдавление илиоблитерацию крупных вен с формированием первоначально желудочного, а затеми пищеводного варикозного расширения, псевдоаневризм с возникновениемкровотечений,формированиецистоперитонеальныхсвищейсразвитиемпанкреатогенного асцита и инфицирование [21, 92, 603]. Так, в одном из самыхкрупных обзоров, посвященных лечению ПК ПЖ, указано, что кровотечения изних встретились в 15% наблюдений.
При этом общая летальность в данной группесоставила 19% [160].В то же время клиническое течение ПК может быть и бессимптомным, авыявляются они в качестве случайной находки при проведении различныхлучевых методов обследования брюшной полости и панкреатобилиарной зоны[75, 106, 108].В то же время клинически доказанным фактом является и то, что45вероятность спонтанного разрешения бессимптомных хронических ПК возможнав относительно небольшом числе случаев – 26%. Причем подобный результатабыл отмечен при наблюдении в течении 29 недель [362].
При этом в случаяхострых псевдокист спонтанное разрешение происходит существенно чаще – в 2060% случаев [188, 221, 240].Внастоящеевремявыделяютследующиефакторы,снижающиеспособность панкреатической ПК к самостоятельной регрессии: хроническийпанкреатит, персистенция в течение 6 недель и более, толстая стенка, размерыобразования больше 6 см [362, 383, 691]. Именно эти показатели и являютсярешающими в определении дальнейшей тактики ведения пациентов с даннымосложнением основного заболевания.Крайне важным аспектом, подталкивающим клиницистов к тщательному ивсестороннему обследованию этой категории больных, является необходимостьдостоверно исключить возможность наличия кистозных неоплазий, зачастуюочень схожих по макроскопическим и по клиническим признакам с ПК ПЖ, и, вто же время в ряде случаев являющихся крайне опасными в плане малигнизации,а также подтвердить отсутствие уже имеющегося озлокачествления процесса[740, 770].Общеизвестно, что одними из самых грозных и тяжелых осложненийтечения хронического панкреатита являются свищи поджелудочной железы.
Оних можно говорить в случаях возникновения патологического сообщениямежду протоковой системой или постнекротической кистой железы и другимиорганами, полостями либо наружной поверхностью тела. [90]. Панкреатическиесвищи могут возникать у пациентов обоих полов в любом возрасте, однаковстречаемость их выше у мужчин, что связано с более высокой частотойразвития панкреатита у мужского пола по отношению к женскому [13].В детском возрасте преобладают свищи травматического происхождения[225, 422, 523].
У лиц же зрелого возраста основной причиной развития СПЖявляются воспалительные заболевания ПЖ [65, 225, 653, 712]. При этом ряд46авторов утверждает, что формирование дефекта стенки ГПП возможно в 5-50%случаев развития острого или обострения хронического панкреатита [176, 210].В то же время особое место специалисты отводят свищам поджелудочнойжелезы, возникающим вследствии операций на органах панкреатобилиарнойзоны, в особенности на самой поджелудочной железе [265, 279, 398, 538, 554,850]. Так, Hackert T. и соавторы приводят данные по оценке 2955 оперативныхвмешательств на ПЖ и указывают, что послеоперационные панкреатическиесвищи развились в 13,6% случаев [377]. Другие исследователи указывают на ещеболее высокую частоту формирования панкреатических затеков на фоне операцийна ПЖ: от 15 до 25% наблюдений [176, 675].Имеются и примеры гораздо более редких причин возникновенияпанкреатических свищей на фоне проведения различных видов операций илечебныхвмешательств.Например,имеетсянаблюдениеразвитияпанкреатикобилиарной фистулы, как осложнения дистанционной литотрипсииу пациента с ХП и вирсунголитиазом [140], на фоне интраоперационногоповреждения внепченочных желчных пртоков при холецистэктомии или послеоперации по поводу кисты холедоха [279].Тем не менее, основополагающими факторами, определяющимиразвитие СПЖ, является нарушение целостности протоковой системы органа,сопровождающееся затруднением оттока панкреатического сока в ДПК.
Приэтом наличие проксимального стеноза ГПП является ведущим фактором дляподдержаниястойкогохарактерасвища,неподдающегосязакрытиюконсервативными методами лечения [641]. При этом в ряде случаев постоянноепоступление панкреатического секрета вызывает образование различных видоввнутренних панкреатических свищей с развитием панкреатогенного плеврита(при наличии панкреатико-плеврального свища), нарастанием панкреатогенногоасцита(прифункционированиипанкреатикоабдоминальногосвища)илиформированием внутренних фистул между ГПП и различными отделамижелудочно-кишечноготракта(тонкаяитолстаяжелчевыводящими протоками [21, 37, 235, 276, 672].кишка),атакже47Бесспорно, что одними из самых сложных и опасных вариантовпанкреатических фистул являются панкреатикоплевральные свищи, возникающиепри ХП в 0,4-4,5% случаев [127, 707, 881].
Показательным клиническимпроявлением панкреатикоплевральных свищей является типичная локализацияпанкреатогенного плеврита слева, что встречается в 76% наблюдений при частомотсутствииабдоминальнойсимптоматики[697].Стоитотметить,чтосамостоятельное закрытие панкреатикоплевральных свищей встречается карайнередко, немногим превышая 1% [213].Встречаются в литературе и сообщения о казуистических вариантах ипричинах панкреатических фистул, например, о панкреатико-поясничном свище[271], панкреатикомедиастинальном соустье [624], о развитии СПЖ на фоневнутрипротоковых муцинозных неоплазий ПЖ [622], туберкулеза ПЖ [594], атакже крайне опасных панкреатикоартериальных соустий, обычно возникающихна фоне аневризм артерий и сопровождающихся массивными кровотечениями впросвет ГПП, которые встречаются в 1 из 5000 случаев всех желудочнокишечных кровотечений [647, 662].
Не менее опасными являются и такиеклиническе сочетания, как развитие панкреатико-плеврального или наружногопанкреатического свища на фоне наличия псведоаневризмы аорты [194, 663].Клинические проявления наружных панкреатических свищей зависят отколичества отделяемого, состояния кожного покрова вокруг свищевого отверстия,дебита панкреатического секрета по фистуле, а также наличия или отсутствиярецидива основного заболевания [401, 538].Влитературевстречаетсямножестворазличныхразделенийпанкреатических свищей, отражающих их этиологию, локализацию, связь спанкреатическимпротоком,количествоотделяемогосекретаиналичиеразличных видов осложнений [8, 21, 327].
Многие из этих классификаци довольнополно характеризуют основные разновидности панкреатических свищей, нотрудноиспользуемы в практике из-за громоздкости и нечеткой ориентации наиндувиализацию методов лечения.48В 2007 году W. Pratt и соавторы предложили интересную классификациюСПЖ, согласно которой все панкреатические свищи в зависимости от тяжести ихтечения и состояния пациетов согласно целому ряду критериев разделяются на 3степени (A, B и C). После выделения данных 3 групп авторы проводиливсестороннюю оценку всех предложенных ими типов свищей в зависимости отклинического течения процесса, вариантов лечения и экономическим затратам напроведение обследования и коррекции патологии у данных групп пациентов[653].Еще одним серьезным и достаточно частым осложнением течения ХПявляется формирование стриктур дистальных отделов билиарного тракта нафоне его компрессии со стороны увеличенной в размере головки поджелудочнойжелезы или крупными ПК [11, 48, 250, 873].
Частота подобной окклюзииварьируется, по данным разных авторов, от 3 до 46% и может приводить ксерьезным, а зачастую и фатальным клиническим проявлениям, таким какмеханическая желтуха, холангит, печеночно-клеточная недостаточность ибилиарный цирроз [21, 47, 56, 112, 179, 784]. При этом имеются работы,указывающие на возможность регрессии билиарного фиброза, а зачаcтую ицирроза печени при своевременном выполнении коррегирующих лечебныхвмешательств [381].Признаки дуоденального стеноза на фоне сдавления ДПК со сторонывыраженно увеличенной в размерах ПЖ встречаются реже и отмечаются у 4-5%пациентов с ХП [47, 179, 211].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
