Диссертация (1174205), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При этом важна оценкауровня ракового эмбрионального антигена (РЭА), уровня амилазы, а такжеколичества мутаций в ДНК [474, 477, 543].Показательно, что ТИП под ЭУС навигацией возможна даже в сложныханатомических условиях после оперативных вмешательств на верхних отделахЖКТ [161, 440, 467].Важно,чтоложно-положительныерезультатыцитологическогоисследования материала, полученного при ТИП под ЭУС навигацией, крайнередки [724], в то время как ложно – отрицательные результаты встречаютсянесколько чаще [118, 463].Большую помощь в проведении дифференциальной диагностики между ПКПЖ и кистозной неоплазией также может оказать и один из наиболее60современных методов обследования – конфокальная микросокопия, выполняемаяпосле тонкоигольной пункции кистозного образования через просвет иглы [352,530, 490, 593].Крайне важным фактом является низкая частота возникновения осложненийпри выполнении ЭУС ТИП, составляющая, по данным многих авторов, лишь 12% [649, 696].
При этом наиболее частым и грозным осложнением являетсякровотечение. Развитие острого панкреатиата более характерно для ТИП поповоду кистозных поражений, чем при солидных образованиях причем степеньтяжести панкреатита обычно бывает легкой и средней [614]. В то же времяимеются единичные указания на такие редкие, но тяжелые осложнения даннойпроцедуры, как абсцедирование и некроз стенки желудка [838].В то же время стоит иметь в виду, что некоторые исследователи указываютна то, что точность триплексной КТ достоверно выше, нежели ЭУС, в том числе ис применением ТИП (соответственно 90% и 75%) [142]Именно поэтому даже при отсутствии данных за опухоль ПЖ привыполнении ТИП под ЭУС контролем показано дообследование в объеме КТи/или ПЭТ с возможным решением вопроса о радикальном хирургическомлечении [297, 345].В последние несколько лет появились первые работы, посвященныевозможностям объемной лазерной эндомикроскопии в диагностике ХП и другихзаболеваний ПБЗ.
Первый опыт применения данной методики продемонстрировалдостаточно высокую точность данного исследования и хорошие диагностическиерезультаты, полученые при их сопоставлении с данными морфологическогоисследования [252].Такимобразом,внастоящеевремянаиболеесовременнойиинформативной считается следующий алгоритм применения лучевых методовобследования у пациентов с необходимостью проведения дифференциальнойдиагностики между ХП и поражением ПЖ опухолевого генеза: первоначальновыполняется триплексное КТ, затем показано проведение МРХПГ, далее ЭУС свозможным выполнением тонкоигольной пункции под эндосонографическим61контролем, и, наконец, позитронно-эмисионная компьютерная томография (ПЭК)[247, 345, 859].Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ),долгие годы являясь «золотым стандартом» для постановки диагноза истадирования хронического панкреатита, и по сей день считается самым точнымметодомдиагностикиХП.Егочувствительностьсоставляет70-90%,аспецифичность 90-100% (таблица 1.7) [348, 451, 646, 843].Таблица 1.7 – Диагностическая точность ЭРХПГ в дигностике хроническогопанкреатитаПоказатели точности метода%70-9080-10062-9580-98ЧувствительностьСпецифичностьПоложительное предсказательное значениеОтрицательное предсказательное значениеОсновными показаниями к выполнению диагностической ЭРХПГ являетсяотсутствиевозможностипроведениявсестороннегообследованиясиспользованием других лучевых методов исследования или недостаточноеколичество достоверной информации, в первую очередь,о состоянии протоковойсистемы ПЖ по результатам проведенных исследований, а также у пациентов склинической картиной рецидивирующих обострений хронического панкреатитаилиприоднозначнопредполагающемсялечебномтранспапиллярномвмешательстве по поводу ХП или его осложнений [764].Важно, что ретроградная панкреатикография позволяет четко определять нетолько неровность контуров, наличие стриктур и дилатацию ГПП, конкрементыВирсунгова протока, кисты имеющие связь с протоковой системой ПЖ и дефектыстенки протоков при наличии СПЖ, что характерно для поздних стадий развитияХП, но также и незначительное расширение боковых бранш ГПП приминимальном нарушении архитектоники, что может встречаться на самыхначальных этапах развития заболевания.
В то же время стоит признать, что при62минимальныхизмененияхпанкреатическихпротоковобнаружитьиинтерпретировать их примерно в 30% случаев бывает затруднительно [372].Самым же важным фактором, ограничивающим тотальное выполнениеЭРПГ у пациентов с подозрением на ХП является его наиболее инвазивныйхарактер из всех диагностических методов и возможность возникновения целогоряда серьезных, а зачастую и фатальных осложнений, в первую очередь, острогопостманипуляционного панкреатита [329, 546, 708]. При этом общая частотаосложнений данного эндоскопического метода колеблется, по данным разныхавторов, от 1,6 до 15,7 %, а связанная с ним летальность составляет 0,1-0,9% [200,304, 330].Именно поэтому в последние годы по мере максимально широкоговнедрения в клиническую практику ЭУС и МРХПГ роль эндоскопическойретрограднойпанкреатохолангиографиивкачествеисключительнодиагностического метода стала более ограниченной [243, 245, 477].В то же время именно первичное выполнение ЭРПГ дает возможностьопределиться с необходимостью проведения одной из самых сложных, но крайнеинформативныхвдифференциальнойдиагностикепатологииПЖ,транспапиллярных процедур – пероральной панкреатоскопии.
Данная методикадает возможность визуального осмотра слизистой протоковой системы ПЖ, атакже области возможного наличия ее сужений, что позволяет прицельновыполнитьбиопсию[207],провестиконфокальноемикроскопическоеисследование [593], а также, при необходимости, под контролем зрениявыполнить определенный этап лечебного вмешательства (проведение струны заобластьстриктуры,электрогидравлическаяилилазернаяконтактнаявирсунголитотрипсия и др.) [151, 268].Техническая возможность выполнения пероральной панкреатикоскопиизвисит от степени выраженности ХП и составляет по данным разных авторов от60 до 100% [489, 804].При этом выполнение панкреатикоскопии возможно не только через БСДК,но и, при наличии аномалии строения ПЖ и/или патологии Санториниевого63протока, через МСДК. Так, Brauer B.C.
и соавторы (2013), демонстрируярезультаты более 100 панкреатикоскопий, указывают на то, что 10 из нихпроводились именно через МСДК на добавочном протоке ПЖ. Основнымитребованиями для выполнения данной непростой процедуры является наличиенекоторогорасширенияпротоковыхсистемПЖ(неменее5мм)ипредварительное выполнение вирсунготомии или папилотомии МСДК [207].Обобщая данные мировой литературы, посвященные вопросам диагностикиХП, необходимо отметить, что точность, чувствительность и специфичность всехметодовпривыявленииразличныхосложненийосновногозаболеваниясущественно разнятся. Так, например, возможности большинства лучевыхметодов в диагностике ПК ПЖ выше нежели при выявлении микролитов ГПП илиточного определения уровня и выраженности стриктуры протоковой системы ПЖПЖ [110, 390].При этом на сегодняшний день разработан целый ряд различных шкал,позволяющих на основании полученных результатов всестороннего клиниколабораторного и инструментального обследования с большой точностьювысказаться о наличии ХП в каждом конкретном случае.
Наиболее известной ишироко применяемой в клинической практике является система оценки наличияХП, предложенная в 1994 г специалистами клиники Мейо [518], и еемодифицированный в 2002 г. вариант [505]. Согласно данной шкале наличие 4 иболее баллов дает возможность обоснованно ставить диагноз ХП, 3 баллов –заподозрить наличие ХП, а при 2 и менее баллов – заключить, что достоверныхданных за ХП в настоящий момент нет. Обе оценочные шкалы представлены втаблице 1.8.Лечение.
Лечение хронического панкреатита и его осложнений, как идругих заболеваний ПЖ, является сложной, многогранной и, увы, до концанерешенной в наши дни проблемой. При этом можно выделить три основныхнаправления: консервативное, малоинвазивное (эндоскопическое, вмешательствапод контролем УЗИ, КТ, ЭУС) и хирургическое.64Таблица 1.8 – Бальная система постановки диагноза ХП по даннымсовременного лабораторно-инструментального обследования [505, 518]ПараметрыLayer P., 1994Лабораторно-морфологические данныеПризнаки ХП при аутопсии4Гистологическое подтверждение4Интраоперационные признаки ХПЛабораторные данные указывающие на2экзокринную недостаточностьНарушение секреции при тесте с панкреозиминомИзменения при исследовании pancreolaurylИзменения уровня хемотрипсинаИзменения уровня эластазы2СтеатореяДанные лучевых методов диагностикиИзменения по данным УЗИИзменения по данным ЭУСИзменения по данным КТ3Изменения по данным ЭРХПГ4Признаки наличия калькулеза ПЖ или ГПП по4данным любых методов лучевой диагностики.Lankisch P.G.,20024432221333334Консервативная терапия при ХП главным образом направлена накупирование трех наиболее значимых клинических проявлений: устранениеболевого синдрома и коррекцию экзо- и эндокринных нарушений [37, 108, 270].Такие же осложнения ХП как псевдокисты, компрессия со стороны увеличеннойголовки ПЖ билиарного тракта, ДПК и крупных сосудистых структур требуютвыполнения хирургической или малоинвазивной коррекции.Учитывая патогенез основного заболевания, для адекватного леченияболевого синдрома при хроническом панкреатите необходимо в первую очередьснизить нагрузку на поджелудочную железу за счет жесткой диеты и, главнымобразом, добиться полного исключения из рациона пациента алкоголя, а такжеотказа от курения [109, 382, 558, 610].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
