Диссертация (1174205), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Подобные изменения приводят к нарушениюпассажа пищи по верхним отделам ЖКТ и существенно ухудшают прогнозтечения заболевания у пациентов, являясь одним из показаний для выполненияхирургического вмешательства.Осложнения сосудистого характера, такие как тромбоз и псевдоаневризмыселезеночной вены, а также другие сосудистые мальформации, несущие в себериск развития портальной гипертензии и тяжелых желудочно-кишечныхкровотечений, у больных с ХП встречаются достаточно редко – их частота непревышает 2% среди всех пациентов [144, 461, 571]. Основными причинами49нарушения кровотока в висцеральных магистральных сосудах и регионарногопортального блока являются прогрессирующий фиброз паренхимы органа,постнекротические рубцовые изменения, и кистозная трансформация [18, 99, 460].Более того, при наиболее тяжело текущем ХП возможно системное изменениекоагуляционного потенциала крови, что иногда приводит к спонтаннымтромбозам системы воротной вены [41]. Так, к концу 2012 года в мировойлитературе имелось лишь 81 описание подобных наблюдений.
Основнымисимптомами при этом являлись гастродуоденальное кровотечение (49%) иболевой синдром в животе и спине (48%). В то же время асимптоматическоетечение имело место у 16% пациентов [765].При этом стоит отметить, что кровотечение из варикозных вен пищевода ижелудка на фоне тромбоза воротной вены также возникает относительно нечасто– в 4% наблюдений. В то же время частота летальных исходов у пациентов сразвитием псевдоаневризм в случае задержки или невыполнения операции крайневысока [674].Крайне важным аспектом развития и прогрессирования ХП является то, чтопациенты данной категории находятся в группе риска развитияракаподжелудочной железы. При этом злокачественное перерождение, в первуюочередь, имеет наследственно-генетический характер [383, 559, 648, 670, 840,694]. В международном мультицентровом когортном исследовании Ong W.C. исоавторов, включившем в себя 2000 пациентов с верифицированным ХП, былопродемонстрировано, что через 10 и 20 лет наблюдения рак ПЖ развился в 1,8% ив 4% случаев соответственно [627].Также у пациентов с ХП существует достаточно большая вероятностьразвития опухолевого поражения смежных с ПЖ органов и, в первую очередь,желудочно-кишечного тракта.
Результаты ряда исследований демонстрируютвысокие цифры подобного рода осложнения ХП – от 10 до 15% случаев [369].Диагностика. Характерная клиническая картина, а также широкий спектрлабораторных методов исследований дают возможность не только заподозрить упациента ХП, но и определить основные направления течения заболевания и его50осложнений [43, 44, 54, 59, 60]. При этом стоит отметить, что, не представляябольших трудностей на поздних этапах развития процесса, диагностика ХП наранних стадиях зачастую бывает не столь проста [449].Помимо рутинных исследований уровня панкреатических ферментов(амилазы и липазы) в сыворотке крови в настоящее время существует большоеколичество различных методов лабораторных анализов и тестов, позволяющих сбольшой долей вероятности поставить диагноз ХП.
Так, в последние десятилетиядля определения экзокринной недостаточности у больных с ХП помимоклассического секретин – холецистокининового теста стал широко применятьсяболее дешевый и безопасный эндоскопический забор дуоденального сока до ипосле введения секретина и холецистокинина имеющий высокие (до 90%)чувствительность и специфичность [248, 660].Другими известными и достаточно часто применяемыми в клиническойпрактикеисследованиямидлявыявленияэкзокриннойпанкреатическойнедостаточности являются тест Лунда [449], исследование кала на наличиепанкреатических ферментов и, в первую очередь, хемотрипсина и эластазы – 1, атакже жиров [472, 512, 749], флюоресцентная Dilaurate (Pancreolauryl) –тест,PABA- тест и дыхательный тест [205, 289, 449].Подтверждениедостигаетсяхорошоэндокриннойизвестныминедостаточностиисследованиями,укпациентовкоторымсХПотносятсяопределение уровня сахара крови натощак, а также пероральный тесттолерантности к глюкозе, определение сахара крови, инсулина и C-пептида [253,392, 505].Тем не менее, решающее значение для доскональной и всесторонней оценкисостояния паренхимы и протоковой системы ПЖ в настоящее время имеютлучевые методы исследования, к которым можно отнести традиционноеультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитнорезонанснуютомографиюсхолангиопанкреатикографией,эндоскопическуюсонографию и ретроградную холангиопанкреатикографию.ультра-51При этом наиболее доступными для полноценного осмотра и оценкиявляются головка и тело ПЖ.
В то же время исследование хвоста ПЖ, а для рядаметодов и протоковых систем органа, вызывают существенные затруднения.Показателидиагностическихвозможностейразличныхвидовлучевойдиагностики в оценке состояния ПЖ представлены в таблице 1.3 [215].Таблица 1.3 – Возможности различных лучевых методов в визуализацииразных отделов поджелудочной железы [215]Отделы ПЖУЗИКТГоловка48-60%94%Тело55-100%91%Хвост20-25%83%Протоковая система26-61%26-70%* – для оценки ГПП и добавочного протока ПЖЭУС100%100%60-100%100%ЭРХПГ*100%96%91%100%Трансабдоминальное ультразвуковое исследование является базовым ипервостепенным при появлении у клиницистов подозрения на развитие ХП.Чувствительность данной методики, по данным многих авторов, колеблется вдиапазоне от 49 до 96% [247, 690, 722, 824]. Подобная вариабильность данныхобусловлена выраженным различием морфологической структуры ПЖ взависимости от выраженности патологических изменений и стадии заболевания.Именно поэтому при легкой степени тяжести ХП чувствительность УЗИ являетсядостаточно низкой, в то время как при более тяжелых формах возможностьвывления патологических изменений как ПЖ, так и смежных с ней органовсущественно выше.
Но эти преимущества несколько нивелируются достаточнонизкойспецифичностьюметода,чемиобусловленвысокий%ложно-положительных результатов в диагностике ХП.В то же время стоит отметить большие возможности трансабдоминальногоУЗИ в выявлении таких осложнений ХП, как дилатация билиарного тракта, ПКПЖ и спленомегалии [211, 449]. Нельзя недооценивать и возможностьвыполнения УЗИ с применением допплера, что особенно важно в определении52сосудистой патологии, например, при компрессии воротной вены со стороны ПЖ[477].Стоит признать, что компьютерная томография брюшной полостиявляется наиболее чувствительным и точным методом для оценки состоянияпаренхимы ПЖ, особенно в диагностике тяжелых и среднетяжелых форм ХП.
Приэтом незначительные изменения ПЖ при неосложненном течении ХП такжевызывают при выполнении КТ определенные трудности [690, 722, 824].Основными изменениями ПЖ при ХП, выявляемыми при проведении КТ,являются дилатация ГПП и его боковых браншей, увеличение размеров ПЖ,локальная атрофия паренхимы органа и ее кальцификаты, а также дилатациявнепеченочных желчных протоков и изменения в парапанкреатической зоне. Вцелом, диагностические критерии КТ весьма схожи с таковыми у традиционногоУЗИ.
Однако чувствительность ее выше и составляет от 60 до 95 %, авозможность обнаружения кальцификатов ПЖ приближается к 100% [247, 449,865]. Более того, при диагностике ПК ПЖ, КТ имеет еще более высокиепоказатели точности. Такие признаки выявленного на КТ брюшной полостикистозного образования, как округлая форма, толстая стенка, жидкостнаяструктура содержимого, расположение в толще или близкое прилегание к ПЖ упациентов с анамнестически перенесенным острым или имеющимся ХП являютсяпрактически патогномоничными для ПК ПЖ [477, 865].В последнее десятилетие все более широко в клинической практикеприменяют спиральную КТ и томографию с контрастированием, что позволяетгораздо лучше визуализировать не только ПЖ, но и стенку ДПК и БСДК [247,477, 767].
При этом достоверно доказано, что в то время как выполнение КТ безконтрастирования дает хорошую возможность выявить доброкачественнуюпатологию ПЖ, например, ее калькулез, проведение исследования с введениемконтраста в первую очередь направлено на верификацию опухолей ПЖ, в томчисле и наиболее ранних их форм [454, 865].Магнитно-резонанснаяхолангиопанкреатографиятомографиявбольшинствеимагнитнорезонанснаяслучаевиспользуютсякак53дополнительные методы обследования пациентов с подозрением на хроническийпанкреатит [454, 576, 783, 797].
Несмотря на то, что данные диагностическиеметодики применяются существенно реже КТ, стоит признать, что дляопределения анатомии и патологических изменений протоковой системы ПЖ,МРТ и МРХПГ являются более точными и чувствительными методамидиагностики, чем любые другие лучевые методы исследования, за исключениемЭРХПГ [116, 232, 427, 606, 658]. Основными изменениями ПЖ, выявленными приМРТ и позволяющими говорить о наличии ХП являются атрофия и изменениеинтенсивности сигнала от паренхимы поджелудочной железы, дилатацияпанкреатического протока, наличие кальцинатов и псевдокист поджелудочнойжелезы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
