Диссертация (1174205), страница 14

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 14)

По мере развитияи широкого внедрения в клиническую практику современных лучевыхтехнологий (УЗИ, КТ, МРТ), интервенционной радиологии и эндоскопии, начинаяс 80-х годов XX века все большую популярность и востребованность сталиприобретатьразличныемалоинвазивныеметодикилеченияхроническогопанкреатита и, в первую очередь, его осложнений [37, 46, 89, 97, 108, 233, 603].Однако стоит признать, что в настоящее время имеется относительно небольшоеколичестворандомизированныхисследований,оценивающихнетольконепосредственные, но и отдаленные результаты подобного лечебного подхода[284, 506, 513, 380].Исторически первой «точкой приложения» малоинвазивных методик влечении ХП явились чрескожные вмешательства при панкреатических ПК.Наружное дренирование псевдокист ПЖ получило большое распространение в1980-х годах, когда оно на какое-то время стало «золотым стандартом»первичного лечения данного осложнения ХП [1, 135, 188, 492, 601].Суть вмешательства заключалась в установке в просвет псевдокистынаружного дренажа диаметром до 2,6-3,1 мм (8-10 Фр) под УЗИ или КТконтролем с последующим его удалением через 1-2 месяца или, в случаепрекращения поступления содержимого кисты наружу, в течении 5 суток.

Даннаяметодика являлась достаточно эффективной в лечении ПК ПЖ, однако имелацелый ряд ограничений и противопоказаний для изолированного применения.Так, ее не рекомендовалось выполнять при наличии в просвете кисты77геморрагического содержимого или детрита, а в случае выявленной связи кисты спротоковой системой ПЖ был необходим комбинированный подход к лечению,заключающийсявдополнительноймалоинвазивнойдекомпрессиипанкреатических протоков. В то же время при выполнении подобных процедурсуществовал достаточно высокий риск инфицирования полости кисты, дренажнаятрубка имела тенденцию к обструкции и создавала дискомфорт для больного, а вслучае недостаточного предоперационного обследования пациентов при наличиисвязи с кистой ГПП риск рецидива заболевания в отдаленные сроки наблюденияпревышал 50% [370, 393].Ряд исследований демонстировал достаточно высокую эффективностьвнутреннего чрескожного дренирования, которое заключается в пункциипередней брюшной стенки и передней стенки желудка под контролем УЗИ илиКТ с дальейшим проведением иглы под РГ и эндоскопической навигацией вполость псевдокисты через заднюю стенку желудка и установку стента типа«double-mushroom» диаметром до 3,1 мм (10 Фр) [188].

Выполнение подобногоцистогастрального дренирования позволяет создать каркасное соустье междупсевдокистой и просветом желудка. После установки данного типа стентов через2-3 месяца требуются повторные эндоскопические вмешательства, направленныена извлечение дренажей.Однако подобные подходы к лечению псевдокист обладают целым рядомнедостатков. Так, в случаях наличия сообщения ПК с панкреатическимипротоками чрескожное дренирование требует длительного лечения с частойзаменой дренирующих трубок [1], при этом результат все равно часто оказываетсянеэффективным [599]. Кроме того, доказано, что расположение дренажей дольше1 месяца существенно повышает риск инфицирования кисты, которое встречаетсяв 12 – 48% случаев, а совокупная частота осложнений данного варианта леченияможет достигать 60-71% [198, 350].Учитывая это, в наши дни показания к чрескожному дренированию ПК ПЖдостаточно ограничены, и его целесообразно использовать только в случаяхналичия уже инфицированной псевдокисты, либо при слишком тяжелом78соматическом состоянии пациента, когда проведение хирургического и дажеэндоскопического лечения ему противопоказано [320].Эндоскопическое лечение ХП и его осложнений.

Пожалуй, самымперспективным и постоянно развивающимся направлением в лечении даннойкатегории больных являются эндоскопические ретроградные методики.Благодаря своей высокой эффективности и малой инвазивности (частотаосложнений и летальности транспапиллярных манипуляций варьируется от 3% до9% и от 0 до 0,5% соответственно), эндоскопическая терапия стала широкоиспользоваться как первичное лечебное вмешательство, в первую очередь упациентов с абдоминальными болями, вызванными обструкцией главногопанкреатического протока [117, 298, 545, 574, 782, 785, 835].Аналогичнохирургическомулечению,целиэндоскопическихтранспапиллярных вмешательств состоят в том, чтобы произвести декомпрессиюпанкреатического протока при его обструкции и тем самым добиться сниженияболевого синдрома, а также выполнить необходимые лечебные манипуляции приосложнениях ХП.Таким образом, показаниями для эндоскопических вмешательств прихроническом панкреатите и его осложнениях являются следующие:– папиллостеноз и опухолевидные образования БСДК, нарушающие оттокпанкреатического сока в просвет ДПК [117, 373, 650, 820];– конкременты главного панкреатического протока [255, 354, 583];– изолированные стриктуры Вирсунгова и Санториневого протоков [254,340, 782, 835];– наружные и внутренние свищи поджелудочной железы [286, 298, 818,847];– кисты и псевдокисты, расположенные парадуоденально либо вретрогастральном пространстве [395, 847];– сдавление общего желчного протока [395, 450, 847];– аномалии строения протоковой системы ПЖ (Pancreas divisum),приводящие к развитию рецидивирующего панкреатита [396, 459, 795].79Согласно данным мировой литературы применение изолированных ЭПСТи/или ВТ при ХП имеет относительно ограниченные показания.

Данный объемвмешательств целесообразен лишь при наличии стенозирования терминальногоотдела ГПП за счет папиллостеноза или небольшого интраампулярногодоброкачественного образования, а также на фоне дисфункции сфинктера Одди[259, 310, 437, 742].Так,рядисследованийуказывает,чтоприналичииклинико-инструментальной картины ХП без выявленных стриктур ГПП и ВЛ выполнениеЭПСТ и ВТ позволяет добиться улучшения в 60-64% случаев при срокахнаблюдения от 1,5 до 6,5 лет [340, 623, 784]. При этом важным требованиемявляется отсутствие выраженных изменений паренхимы ПЖ, выявленных припредварительном обследовании. В случаях же наличия других патологическихизменений ГПП данный объем вмешательства является недостаточным длярадикального лечения и несет в себе высокий риск возникновения острогопостманипуляционного панкреатита (6.5%-35%) [405, 623].Эндоскопическое лечение вирсунголитиаза.

По мнению большинстваисследователей, эндоскопические ретроградные вмешательства по поводувирсунголитиаза (ВЛ) должны выполняться в сочетании с предварительнойлитотрипсией, поскольку попытки литоэкстракции конкрементов диаметромболее 5 мм без предшествовавшего дробления имеют гораздо более низкуюрезультативность при большем количестве осложнений. По данным мировойлитературы,эффективностьподобногокомплексногоподходапослепредварительной эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирсунготомиидостаточно высока. По мнению многих авторов, дистанционная литотрипсия(ДЛТ) успешно выполнима в 55-99% случаев, а полная санация панкреатическихпротоков от вирсунголитов достигается в 42-85% [218, 244, 530, 583, 785].При этом крупное исследование японских специалистов, посвященноекомбинированному малоинвазивному лечению ВЛ, отмечая его высокуюэффективность (фрагментация камней в 92,4% случаев и уход клиническойсимптоматики в 91,1% наблюдений) и невысокую частоту осложнений (6,3%),80подчеркивают, что рецидив заболевания в течении 44 месяцев наблюдения былвыявлен у 22% больных [421].

Схожие данные приводят и другие группы авторов:эффективность дробления конкрементов в 97% и 90,8% случаев, полное удалениевирсунголитов и их фрагментов в 56% и 72,4% наблюдений, соответсвенно прирецидиве ВЛ и болевого синдрома в течении 36 месяцев наблюдения у 30%пациентов [408, 777].ИнтересныерезультатыполечениюВЛдемонстрируеткрупноеисследование из Индии, в котором при оценке ближайших результатовкомплексного лечения (срок наблюдения 24-60 мес) было выявлено, что болевойсиндром был ликвидирован полностью в 68,7% случаев, а существенноуменьшился еще в 25,4% при рецидиве ВЛ у 14% больных. При оценке жеотдаленных результатов (более 60 мес) оказалось, что болевой синдромотстутствовал в 60,3% наблюдениях, его интенсивность была невысока – в 35,7%при рецидивном возникновении конкрементов ГПП в 22,8% случаев [786].Приэтомпроведениясуществуетповторногомнение,указывающееэндоскопическогонанеобязательностьвмешательстваприуспешномвыполнении экстракорпорального дробления вирсунголитов.

Характеристики

Список файлов диссертации