Диссертация (1174205), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Подобные приемы позволяли более детально оценитьанатомию и соотношение терминальных отделов холедоха и ГПП как по даннымЭРХПГ при введении контрастного вещества из ампулы, так и при визуальномэндоскопическом контроле после проведения атипичной ЭПТ.В целом же, канюляция ГПП и его контрастирование в подавляющембольшинстве наблюдений проводилось вторым этапом после предварительновыполненной ЭПСТ. Это связано с меньшим риском возникновения осложненийи с меньшими техническими трудностями визуализации устья ГПП в областипостпапиллотомической площадки.
Чаще всего оно находится на несколькомиллиметров ниже и правее устья холедоха (рисунок 2.24).166Рисунок 2.24 – Соотношение расположения устья холедоха (указано стрелкой) иГПП после типичной канюляционной ЭПСТ (эндофото)После канюляции ГПП в ряде случаев (n – 36) перед проведением егоконтрастирования осуществляли забор панкреатического сока для последующегомикроскопическогоисследования.Даннаяпроцедураосуществляласьпосредством аспирации через катетер или папиллотом 1-2 мл панкреатическогосока.
При этом при наличии их обтурирующего поражения (стриктуры иликонкременты) аспирацию секрета стремились проводить из супрастенотическихотделов протоковой системы ПЖ.Как холангио-, так и панкреатикографию выполняли посредством введения2-12 мл 40-45% раствора водорастворимого рентгенконтрастного вещества(верографин, урографин, триомбраст или омнипак) с добавлением 1,5 мл 1%раствора диоксидина на 10 мл готового раствора контраста. На диагностическомэтапе при проведении прямого контрастирования обеих протоковых системстарались избегать гиперпрессии и их «тугого» заполнения, т.к зачастую даже приусловии выполнения затем стандартного дренирования трудно добиться полнойэвакуации контраста из всех сегментарных протоков желчного дерева и боковыхбраншей протоковой системы ПЖ, что провоцирует как развитие, так ипрогрессирование холангита или острого постманипуляционного панкреатита.Данный подход являлся дополнением к основным профилактическим мерам167развития ОПМП, заключавшихся в применении ректальных свечей нестероидныхпротивовоспалительных средств (диклофенак или индометацин) в дозировке 100мг, а также проведения превентивного панкреатического стентирования в группепациентов с высоким риском развития данного осложнения.В то же время, при затруднении контрастирования супрастенотическихотделов желчных и панкреатических протоков в случаях наличия их выраженнойобструкции инструмент подводился вплотную к нижнему краю сужения иконтрастное вещество подавалось как в желчный, так и в панкреатическийпротоки под гиперпрессией.
В небольшом числе случаев, особенно привыраженной дилатации панкреатических протоков, для получения объективнойинформации об области окклюзии и вышележащих отделах ГПП применялсяраздутый ревизионный баллончик, препятствующий преждевременному оттокуконтрастного вещества в просвет ДПК.При проведении холангиопанкреатикографии уточнялась выраженностьдилатации обеих протоковых систем, локализация и протяженность окклюзии какпанкреатических, так и желчевыводящих протоков, а также степень ихдеформации, уровень дефекта стенки протоков ПЖ и наличие их связи скистозными полостями, количество, размеры и расположение вирсунголитов иконкрементов билиарного тракта.
Именно все эти полученные данные позволялиопределитьмероприятий,объемвыбратьпредполагаемыхинструментарийкоррегирующихнеобходимыйдляэндоскопическихэтого,апринеобходимости подобрать нужные диаметр и длину панкреатических ибилиарных стентов (см. рисунки 2.15, 2.16, 2.17, 2.18, 2.19)В преддверии возможного выполнения эндоскопического трансмуральногодренирования кист ПЖ первоначально проводили эндоскопический осмотрверхних отделов желудочно-кишечного тракта с целью выявления другой егопатологии и, самое главное, определения области максимального оттеснениястенки желудка или ДПК со стороны ПК ПЖ. После этого в случаяхпредполагаемогоЭУС-контроляэндосонографиюспомощьюоперативноговмешательствавыполняликонвексногоэхоэндоскопа.Основной168диагностической задачей данной процедуры являлось выявление места наиболееблизкогоприлежаниякистыкпросвету органа,а такжеопределениебессосудистой зоны с помощью доплеровского сканирования для облегчениявыполнения пункции ПК и снижения риска возникновения кровотечения изобласти вмешательства (рисунок 2.25).Рисунок 2.25 – Выбор места предполагаемого выполнения ЦДС под ЭУС –контролем с определением наиболее близкого прилежания ПК к просвету ДПК ивыбором бессосудистой зоны в области предполагаемой пункцииЛечебный этап вмешательств – после достижения изолированнойселективной канюляции холедоха либо сочетанной катетеризации как желчногодерева, так и ГПП с последующим рентгенологическим исследованием,выполнялась типичная папиллосфинктеротомия канюляционным способом (n245).
В случае невозможности катетеризации протоковых систем производиласьнадсекающая атипичная папиллотомия, которая осуществлялась игольчатымпапиллотомом или посредством неканюляционной ЭПТ из устья БСДК (n-45).После проведения данной процедуры в большинстве случаев представиласьвозможность верифицировать устье холедоха и после его канюляции ивыполнения холангиографии провести дополнительную типичную ЭПСТ (n-32).В то же время при технических трудностях визуализации устья холедоха,169вмешательства разбивались на 2 этапа (n-13). В данных наблюдениях через 2-3суток после стихания воспаления в области первичной процедуры осуществляликатетеризацию холедоха с последующим проведением всего необходимогообъема операции.При определении длины разреза мы руководствовались необходимостьювыполнения рассечения сфинктера Одди в субтотальном или тотальном, т.е.максимальном объеме. Это было обусловлено необходимостью дальнейшегопроведения различных манипуляций как на билиарном тракте, так и напротоковыхсистемахПЖ,втомчислеивозможноговыполненияпанкреатического и билиарного стентирования, которые в ряде случаев являлисьдвойными, тройными или квадро, а также наличием у ряда пациентовхоледохолитиаза и конкрементов ГПП (рисунки 2.26 и 2.27).Рисунок 2.26 – ТипичнаяРисунок 2.27 – Атипичнаяэндоскопическаянеканюляционная эндоскопическаяпапиллосфинктеротомияпапиллосфинктеротомия игольчатымканюляционным способомпипиллотомомСтоит отметить, что в ряде наблюдений ЭПСТ была уже выполнена ранее.Вподобныхслучаяхмыподходиликинтраоперационнойситуациидифференцированно.
Так, при адекватном объеме ранее рассеченного сфинктера170Одди дополнительный разрез не проводился. Если же объем предварительнопроведенного вмешательства был недостаточен, или имел место рестеноз устьяхоледоха, выполнялась дополнительная ЭПСТ (n-23).Далее в обязательном порядке проводилась ревизия холедоха корзинокойДормиа или ревизионным баллончиком с выполнением литоэкстракции приналичии у пациентов холедохолитиаза (n-51). В случаях выявления крупногохоледохолитиаза при диаметре конкрементов более 15 мм, которые былинеподвластны стандартному удалению, применялись специальные техническиеприемы.
К ним относились внутрипротоковая механическая литотрипсия сиспользованием мощного устройства, которое позволяло раздробить камни иудалить их фрагменты (n-2), а также дилатация области ЭПСТ баллономбольшого (16,5-18 мм) диаметра, с помощью которой добивались существенногорасширения устья холедоха и его терминального отдела, что делало возможнымизвлечения крупного камня (n-1).ПослепредварительнопроведеннойЭПСТвподавляющемчисленаблюдениях стремились выполнить катетеризацию ГПП, если это не былосделано первично. При затруднении селективной канюляции ГПП после ЭПСТ внебольшом количестве случаев мы применяли неканюляционную надсекающуюВТ от устья Вирсунгова протока с помощью игольчатого папилотома по аналогиис преднадсечением при катетеризации холедоха (n-3).
После осуществления ЭРПГрешение о виде и объеме вмешательства принималось в зависимости от того,патология какой протоковой системы превалировала.Так, в подавляющем большинстве наблюдений следующим этапомвыполнялась вирсунготомия (рисунок 2.28), которая преследовала две основныецели – ликвидация стенотических изменений, расположенных в проекции устьяГПП (n-82), и создание адекватного доступа в протоковую систему ПЖ длядальнейших манипуляций (n-122). При этом в первом случае при достиженииполной ликвидации нарушения оттока панкреатического секрета посредствомЭПСТ и/или ВТ вмешательство чаще всего завершалось взятием биопсии изобласти разреза с целью гистологической верификации диагноза (n-95).171Рисунок 2.28 – Выполнение вирсунготомии (эндофото)У ряда пациентов, у которых объем вмешательства ограничивался именновыполнением ЭПСТ и ВТ, однако риск развития постманипуляционногопанкреатита расценивался как высокий, завершающим этапом операции быловыполнено профилактическое панкреатическое стентирование (n – 3).
Даннаяманипуляция заключалась в проведении струны в просвет ГПП и установке поней панкреатикодуоденального дренажа небольшой длины (2-5 см) и диаметра(1,8-2,1 мм) и была направлена на осуществление адекватного оттокапанкреатического секрета из ПЖ на фоне развития послеоперационного отекаустья ГПП. Удаление стентов производилось через 3-7 суток после вмешательстваво время контрольной дуоденоскопии с помощью полипэктомической петли илиэндоскопического захвата щипцами типа «крысиный зуб» с последующимизвлечением через канал эндоскопа.В случаях наличия мелких конкрементов (2-6 мм) при отсутствии стриктурпанкреатических протоков, предпринимали попытку их эндоскопическогоудаления посредством ревизии ГПП корзинкой Дормиа или (при выраженнойдилатацииВирсунговапротока)продемонстрировано на рисунке 2.29.ревизионнымбаллончиком(n-12),что172АБА – панкреатикограмма, Б – эндофотоРисунок 2.29 – Удаление вирсунголитов с помощью корзинки ДормиаПри выявлении крупных вирсунголитов (более 8 мм) в единичныхнаблюдениях проводилось несколько сеансов дистанционной экстракорпоральнойлитотрипсии посредством прицельного наведения на РГ-позитивные конкрементыи их дробления с применением от 3500 до 7200 импульсов при напряжении 96 Kvи интенсивности 55 м Па.
При этом удавалось добиваться полной фрагментацииконкрементов диаметром до 13 мм (рисунок 2.30).АБ173ВА – Рг-вид вирсунголитов до выполнения ДЛТ, Б – Рг – картина после 1 сеансаДЛТ, В – Рг – картина после 3 сеансов ДЛТРисунок 2.30 – Экстракорпоральная дистанционная литотрипсияТакже в 2 случаях при удалении крупных камней ГПП проводилась ихмеханическая внутрипротоковая литотрипсия или баллонная дилатация устьяГПП. Первая из этих манипуляций осуществлялась посредством фиксацииконкрементов в корзинчатый захват с последующим проведением по немуметаллического кожуха, фиксацией вирсунголита между ним и прочнымиструнами самой корзины и дробления камней с использованием специальнойрукоятки (рисунок 2.31). Вторая же выполнялась по аналогии с баллоннойдилатацией области ЭПСТ при удалении крупных конкрементов внепеченочныхжелчных протоков.В случаях выявления стриктур протоковой системы ПЖ эндоскопическиеманипуляции с целью декомпрессии панкреатических протоков начинались сбужирования области сужения (n-67).
В качестве бужей использовали какспециализированные инструменты (конически суженные в дистальных отделахмеханические дилататоры Гиннена или Сохендры), так и другие эндоскопическиеинструменты (проводящие струны, катетеры, папиллотомы, корзинки Дормиа,назопанкреатические дренажи и пр.).174АБА – захват конкремента, Б – непосредственно проведение литотрипсииРисунок 2.31 – Механическая литотрипсия при крупных панкреатическихконкрементах (панкреатикография)При этом бужирование стриктур протоковых систем ПЖ позволялорасширить их просвет в области сужения лишь до размеров, не превышающихдиаметр биопсийного канала, то есть не более 3,8 мм. В связи с этим вбольшинстве наблюдений данная процедура являлась лишь первичным способомвоздействия на стриктуру, который применялся при выраженных суженияхпанкреатических протоков и невозможности одномоментного проведения стентаили баллонного дилататора выше стриктуры (рисунок 2.32).АБА – эндофото, Б – панкреатикографияРисунок 2.32 – Бужирование стриктуры ГПП175Именно поэтому после бужирования области рубцового сужения внекоторых случаях производилась баллонная дилатация, применение которойпозволяло расширить область окклюзии в зависимости от размера баллона до 4-10мм на протяжении 2-5 см (n-20).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
