Диссертация (1174205), страница 30
Текст из файла (страница 30)
При этом учитывая, чтоокклюзия внепеченочных желчных протоков на фоне сдавления их со стороны186ПЖпрактическивсегдарасположенавдистальныхотделаххоледоха,достаточным является параллельная установка двух, трех или более пластиковыхбилиодуоденальных дренажей с расположением их проксимальных концов тотчасниже области бифуркации (рисунок 2.44).АБВА – двойное протезирование (эндофото), Б – двойное протезирование(рентгенологическая картина), В – тройное протезирование (эндфото)Рисунок 2.44 – Билиарное стентирование несколькоми пластиковыми дренажамиПомимо этого, согласно рекомендациям мировой литературы, в 1 случаепри проведении этапного лечения больного со стриктурой билиарного тракта нафоне ХП мы выполнили установку полностью покрытого билиарного СРС.Техника подготовительных процедур и манипуляций для проведения данноговида стентирования не отличалась от таковых при панкреатическом и билиарномстентировании пластиковыми стентами, включая в себя канюляцию холедоха,выполнение ЭПСТ и бужирования стриктуры желчного дерева.
После этого водин из долевых протоков устанавливалась пластиковая струна-проводник, и поней под сочетанным РГ и эндоскопическим контролем низводилась системадоставки СРС таким образом, чтобы проксимальный конец стента, отмеченныйРГ-контрастной меткой, располагался выше верхнего края стриктуры минимум на2 см, а дистальный, также помеченный РГ-контрастной меткой и четкоопределяемый при визуальном контроле, выступал в просвет ДПК на 12-15 мм(рисунок 2.45).187АБА – холангиограмма, Б – эндофотоРисунок 2.45 – Установка комплекса доставки билиарного СРС в просветхоледохаЗатем при прецизионном контроле как со стороны желчевыводящихпротоков, так и со стороны ДПК выполняли раскрытие стента посредством снятияс него пластикового кожуха. При этом стремились избежать смещения дренажаотносительно устья холедоха, верхнего края стриктуры и уровня бифуркация сцелью профилактики возможной дистальной и проксимальной миграцииэндопротеза, а также перекрытия одного из долевых протоков.
После завершенияустановки стента производили оценку его расположения. Так, при РГ-контролечетко визуализировалась зона сужения стента, которая соответствовала областимаксимальной окклюзии холедоха. В свою очередь при эндоскопическом осмотреотмечалось адекватное стояние дренажа в ДПК с активным поступлением черезего просвет желчи (рисунок 2.46).188АБА – холангиограмма, Б – эндофотоРисунок 2.46 – Завершение установки полностью покрытого билиарного СРСПри выполнении эндоскопических оперативных вмешательств у пациентовс ПК ПЖ, направленных на наложение анастомоза между их полостью ипросветом верхних отделов желудочно-кишечного тракта, первым этапомпроводили пункцию кисты. Данная манипуляция могла осуществляться подсочетанным эхографическим и эндоскопическим либо исключительно подвизуальным эндоскопическим контролем.
Однако с целью выполнения болеенадежного и безопасного трансмурального дренирования панкреатических ПК вбольшинстве случаев стремились к проведению подобных операций именно подЭУС – навигацией (8 из 11 наблюдений).Пункция ПК проводилась двумя способами: либо с применениемпункционных игл (n-3), либо с использованием специального инструментацистотома (n-8). В первом случае, определив расстояние от стенки желудка илиДПК до центральной части ПК, отмечали его на шкале иглы, ограничивающейболее глубокое проведение, и под эндосонографическим контролем осуществлялипункцию. При этом стремились сохранять расположение эхоэндоскопа вмаксимальной близости от стенки верхних отделов ЖКТ в месте предполагаемого189прокола,чтопозволялоизбежатькакслишкомглубокогопроведениятравматичной иглы, так и недостаточно глубокую пункцию (рисунок 2.47).Рисунок 2.47 – Пункция ПК ПЖ с применением иглы для тонкоигольной пункции(эндосонографическая картина)Применение цистотома представлялось технически более простым в связи свозможностью его трансмурального проведения в просвет ПК под сочетаннымЭУСиэндоскопическимконтролемпосредствомсозданиясоустьясиспользованием тока моноактивной диатермокоагуляции и одномоментнымбужированием созданного соустья, что не требовало многократной сменыинструментов (рисунок 2.48).АБ190ВА – эндосонографическая картина, Б – эндоскопическая картина, В – РГ – картинаРисунок 2.48 – Выполнение пункции ПК ПЖ с применением цистотомаПосле первичного проведения инструментов (игла для тонкоигольнойпункции или цистотом) в просвет ПК с целью РГ верификации адекватного ихрасположения выполняли удаление струн из их просвета с последующимконтрастированием полости кисты (рисунок 2.49).Рисунок 2.49 – РГ-верификация расположения инструмента в полости ПКПЖ посредством ее контрастирования191После этого в просвет ПК низводили пластиковую струну – проводник,пытаясь создать максимальный запас ее в полости кисты с целью свободыпроведения последующих манипуляций (рисунок 2.50).Рисунок 2.50 – Проведение струны в просвет полости панкреатической кисты (РГкартина)В дальнейшем вмешательство проводилось уже под сочетанным РГ иэндоскопическим контролем.
В случае пунктирования кисты с помощью иглы,считалинеобходимымвыполнитьмеханическуюдилатациюсозданногоцистодигестивного соустья, чего добивались проведением в просвет ПК по струнеконических бужей различного диаметра (рисунок 2.51).АБА – РГ-картина, Б – эндофотоРисунок 2.51 – Механическая дилатация цистодигестивного соустья192При осуществлении же пункции ПК цистотомом механическая дилатацияне требовалась, поскольку его конструктивные особенности, заключавшиеся впостепенном расширении его диаметра (с 1,8 до 3,2 мм), позволяли провестибужирование соустья автоматически без замены инструмента.Следующим и завершающим этапом эндоскопического трансмуральногодренирования ПК ПЖ являлась собственно установка стентов.
При этомприменяли как пластиковые дренажи (n -4), так и полностью покрытые СРСразличных модификаций (n – 7).В случаях установки пластиковых эндопротезов стремились использоватьстенты типа двусторонний “Pig Tail”, поскольку именно такая форма дренажейявляется менее опасной как в плане миграции, так и в плане травмы внутреннейстенки ПК. Оптимальным является проведение в просвет панкреатической кистынескольких подобных эндопротезов.
Именно такой подход, учитывая ихнебольшой диаметр относительно СРС, позволял добиться адекватного оттокасодержимого кисты и прогнозировать хорошие результаты лечения. Для этогопослевыполнениябужированиясозданногоцистодигестивногосоустьяпараллельно первично установленной струне по катетеру проводился еще одинпластиковый проводник.
После этого по обеим струнам поочередно с помощьюпроводящей системы или одного толкателя (в зависимости от диаметра стентов)под РГ и эндоскопическим контролем выполняли установку эндодренажей. Послеее завершения струны извлекались и производили визуальный контрольадекватности стояния стентов (рисунок 2.52).При дренировании ПК ПЖ покрытыми СРС последние могли бытьпроведены в просвет полости кисты сразу после механической дилатациицистодигестивного соустья по первично установленной струне. При этомтехническое исполнение данной процедуры практически не зависит отмодификации дренажа (обычный покрытый билиарный стент, протез типа«катушка» или «грибок»).193АБА – РГ-картина, Б – эндофотоРисунок 2.52 – Установка двух пластиковых стентов типа двусторонний “Pig Tail”в просвет ПК через стенку желудкаВ то же время, учитывая небольшую длину стентов, (3-6 см) с цельюпрофилактики их интраоперационной миграции как в полость ПК, так и в просветЖКТ данная манипуляция требовала максимального внимания и четкогосочетанного РГ и эндоскопического контроля, чему способствовали РГконтрастные и визуальные метки на дренажах и их доставочной системе.
Послеконстатации адекватного расположения обоих концов стента как в просвете ПК,так и желудка или ДПК пластиковый кожух, фиксирующий стент в сложенномположении, снимали аналогично раскрытию билиарного СРС (рисунок 2.53).АБ194ВА – адекватное позиционирование стента в просвете ПК по данным РГисследования.
Б – при эндоскопической оценке, В – начало открытия стента впросвете ПК (РГ – картина)Рисунок 2.53 – Эндоскопическая трансмуральная установка покрытого СРС в ПКПЖПосле полного раскрытия эндопротеза при визуальном эндоскопическомосмотре и РГ исследовании определяли правильность его расположения,ориентируясь на количество поступающего из просвета ПК содержимого, надлину фрагмента расположенного в просвете ЖКТ, а также в полости кисты и,наконец, на расположение РГ-талии стента в месте прохождения стенки желудкаили ДПК (рисунок 2.54)АБ195ВА – РГ – картина при наложении цистодуоденостомы посредством размещения впросвете кисты полностью покрытого билиарного стента, Б – РГ – картина приналожении цистогастростомы посредством размещения в просвете кистыполностью покрытого билиарного стента типа «катушка», В – эндофтото приналожении цистодуоденостомы посредством размещения в просвете кистыполностью покрытого билиарного стентаРисунок 2.54 – Эндоскопическая трансмуральная установка покрытого СРС в ПКПЖПри проведении эндоскопического удаления крупных эпителиальныхобразований БСДК, послуживших причиной нарушения оттока панкреатическогосока, на разных этапах исследования применяли два методологических подхода.Так, в последние 6 лет при выполнении первичного ретроградноговмешательства на БСДК в случае подтвержденного на предоперационном этапеаденоматозногопапиллэктомиюхарактера(nполипэктомической–7).петлиэпителиальногоДаннаянаоперацияизмененныйобразованиязаключаласьФатеровпроводиливналожениисосочекпослепредварительного его детального осмотра и выполнения хромоскопии такимобразом, чтобы захваченными оказались все патологически измененный участкиБСДК до подслизистого слоя (рисунок 2.55).196АБА – подготовительный этап; Б – закрытие петлиРисунок 2.55 – Наложение полипэктомической петли на БСДК во времявыполнении папиллэктомии (эндофото)Затем в смешанном режиме коагуляции и резания выполнялось удалениеБСДК с эпителиальным образованием.
На более же ранних этапах проведенияработы (1998-2011 гг) предпочтение отдавали проведению электроэксцизииаденомы Фатерова сосочка после предварительно проведенного циркулярногорассечение слизистой вокруг новообразования с применением игольчатогопапиллотома(n–22).Даннаяпроцедураосуществляласьпосредствомнепрерывного циркулярного разреза слизистой оболочки до подслизистого слояампулярной области в пределах неизмененных тканей, отступя 3-4 мм отдеморкационной линии выявленного образования (рисунок 2.56).АБА – начальный этап, Б – завершающий этапРисунок 2.56 – Формирование циркулярного разреза слизистой вокругобразования БСДК (эндофото)197После этого по периметру выполненного разреза с помощью инъектора из4-х точек производили введение по 5 мл физиологического раствора, чтопозволяло «приподнять» удаляемую область и более адекватно произвестиналожение полипэктомической петли (рисунок 2.57).Рисунок 2.57 – Введение физиологического раствора по периметрусфрормированного циркулярного рассечения слизистой оболочки вокруг БСДК(эндофтото)Затемполинииразрезавыполнялиналожениенаобразованиеполипэктомической петли и его эндоскопическое иссечение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
