Диссертация (1174205), страница 31
Текст из файла (страница 31)
При этомэлектроэксцизия аденомы выполнялась в режиме «чистого» резания с цельюменьшейтравматизацииподлежащихтканейипрофилактикипослеоперационного отека области вмешательства (рисунок 2.58).Рисунок 2.58 – Электроэксцизия эпителиального образования БСДК198Отсеченное образование в обязательном порядке стремились извлечь дляпоследующего гистологического исследования.Затем в случаях первичного характера вмешательства и отсутствия ранеевыполненной ЭПСТ, вне зависимости от вида операции на поверхностипослеоперационной площадки в верхнем ее краю находили устье холедоха,катетеризировали общий желчный проток и выполняли дозированную ЭПСТ,цельюкоторойявляласьнормализацияжелчеоттокаипрофилактикавозникновения стриктуры ТОХ в послеоперационном периоде.Стентирование главного панкреатического протока старались проводить вовсех 29 случаях, поскольку данная процедура несла в себе как профилактическое,так и лечебное воздействие, направленное на снижение риска возникновенияОПМП в ближайшем послеоперационном периоде и стриктуры устья ГПП – вотдаленном, однако технически осуществимо протезирование было в 26наблюдениях.
При этом техника выполнения панкреатического стентирования неотличалась от описанной выше, направленной на осуществление декомпрессиипротоковой системы ПЖ у больных со стриктурами Вирсунгова протока и СПЖ.В то же время в подавляющем большинстве случаев у пациентов данной группыприменяли установку панкреатических стентов относительно небольшогодиаметра (2.1 мм) и малой длины (3-5 см), поскольку основной их функциейявлялось перекрытие именно терминального отдела и устья ГПП (рисунок 2.59).Рисунок 2.59 – Лечебно-профилактическое панкреатическое стентирование послевыполнения удаления эпителиального образования БСДК (эндофото)199В случае неполного удаления образования Фатерова сосочка послепанкреатодуоденального протезирования производилось дополнительный заборматериала полипэктомической петлей или коагуляция (диатермическая илиаргоноплазменная) аденоматозно измененных тканей.2.6 Ведение больных после выполнения эндоскопических транспапиллярныхвмешательств по поводу ХП и его осложнений2.6.1 Схема послеоперационного ведения пациентов после первичногоретроградного вмешательстваВ послеоперационном периоде проводилась комплексная медикаментознаяпрофилактика возникновения осложнений (кровотечения, острого панкреатита ихолангита).
С этой целью назначалась инфузионная терапия, включавшаявведение кристаллоидных препаратов, цитостатиков (5-фторурацил), ингибиторовпротеаз (контрикал, гордокс, ингитрил), гемостатических препаратов (СаСl2).Помимоэтогоназначалисьантисекреторныепрепаратыхолинолитики,(блокатарыспазмолитическиеН2-гистаминовыхсредства,рецепторовипротонной помпы), спазмолитические средства, ненаркотические анальгетики,при необходимости атибиотики широкого спектра действия, а также другиепрепараты, действие которых направленно на индивидуальную коррекциюсопутствующей патологии.
Подробно медикаментозная послеоперационнаятерапия представлена в таблице 2.19.Таблица2.19–Консервативнаятерапияпослеэндоскопическихтранспапиллярных вмешательств по поводу ХП и его осложненийГруппы препаратовЦитостатикиИнгибиторы протеазПрепараты5-фторурацилКонтрикалГордоксИнгитрилГабексатДозировка и способ введения500 мг в/в20 тыс. ед. в/в200 тыс. ед.
в/в60 мг в/в100мг х 3 р/д в/в кап на 5% р-ре глюкозы200Продолжение таблицы 2.19СоматостатинаналогииегоГемостатикиАнтибиотикиСпазмолитикиМ-холиноблокаторыАнальгетикиБлокаторы Н2гистаминных рецепторовОктреотид100 мкг х 3 раза/д п/кСандостатинСаСl2Этамзилат NaВикасолАмпиоксГентамицинЦефтриаксонНо-шпаПапаверинПлатифиллинМетацинАнальгинРанитидин100 мкг х 3 раза/д п/к300 мг в/в2.0 х 2 р/д в/м1.0 х 3 р/д в/м1 г х 4 р/д в/м80 мг х 2 р/д в/м1 г х 2 р/д в/м40 мг х 3 р/д в/м40 мг х 3 р/д в/м2 мг х 3 р/д в/м1 мг х 3 р/д в/м1 г х 3 р/д в/м150 мг х 2 р/д per osОмез20 мг х 2 р/д per osКвамател20 мг х 2 р/д per osЛосек20 (40) мг х 2 р/д per osПариет20 (40) мг х 2 р/д per osНексиум20 (40) мг х 2 р/д per osЦерукал2.0 х 2 р/д в/мКоррекция сопутствующей патологии (индивидуально)ПрокинетикиЛабораторныйконтрольпослепервичноговмешательствавключалопределение уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов крови, а такжедиастазы мочи или амилазы крови через 6 и 24 часа после вмешательства.
Через2-3дняпослебиохимическоеэндоскопическойисследованиекрови,операциикотороепроизводилосьвслучаеконтрольноеналичияостроймеханической желтухи до оперативного вмешательства повторялось еще через 3-4суток.2.6.2 Схема и тактика ведения пациентов при проведении этапногоэндоскопического лечения стриктур панкреатических и внепеченочныхжелчных протоков, а также свищей поджелудочной железы, развившихся нафоне хронического панкреатитаЧерез 1,5-3 месяца, в зависимости от диаметра первично установленныхпанкреатических или билиарных стентов, производили замену дренажей-каркасов201на эндопротезы большего размера, либо выше области сужения или дефектастенки панкреатического протока проводили несколько дренажей (двойное,тройное или квадро стентирование).
При этом в случаях спонтанной миграциипротезов или отсутствия положительной клинической и рентгенологическойдинамики со стороны стриктур желчного дерева или протоков ПЖ, а также припланировании существенного увеличения общего диаметра дренажей, повторноестентирование стремились предварять выполнением баллонной дилатации. Такимобразом, формируя в несколько этапов каркас «восстановленных» протоковыхсистем, добивались их максимального расправления дренажами наибольшегодиаметра, либо, в большинстве наблюдений, несколькими эндопротезами. Послеэтого с интервалом в 3-5 месяцев, в зависимости от количества и диаметрастентов, производилась плановая этапная санация дренажей с помощью ихпромыванияилирепротезированиеэндопротезамиссохранениемихокончательного общего диаметра в течение 9-12 месяцев с последующимудалением стентов и оценкой эффективности проведенного лечения.Помимо этого после проведения эндоскопических вмешательств по поводустриктур дистальных отделов билиарного тракта, развившихся на фоне ХП,больнымрекомендовалсяприемпрепаратовдезоксихолиевойкислоты(урсофальк, урсосан, хенофальк и др.) в дозировке из расчета 7 мг на 1 кг веса.Продолжительность курса составляла 1 месяц с его повторением в дальнейшемчерез 3-4 месяца.В то же время, в случаях поступления больных в клинику с явлениямихолангитаилимеханическойжелтухиэндоскопическиевмешательствавыполнялись в соответствующем объеме в экстренном порядке.При отсутствии клинико-лабораторно-инструментальной положительнойдинамики через 1 год и больше после начала эндоскопического лечения решалсявопрос о дальнейшей тактике ведения больных с возможным выполнениемхирургической коррекции ХП и его протоковых осложнений.Схема ведения пациентов с обструктивными поражениями панкреатическихпротоков и билиарного тракта и СПЖ, развившихся на фоне ХП, а также объем исроки контрольного обследования в течении этапного эндоскопического леченияпредставлены в таблице 2.20.202Таблица 2.20 – Виды и сроки повторных вмешательств и исследований у пациентов со стриктурами и свищамипротоковой системы ПЖ, а также с обcтрукцией желчевыводящих протоков при проведении этапного эндоскопическоголеченияCроки повторных иконтрольныхманипуляцийпосле первичноговмешательства0-2 месяцаПовторный сеансбаллоннойдилатациРепротезирование, в томчисле двойное, тройноеи т.д.Биохимическийанализ крови,При миграцииэндопротеза,отсутствииположительнойРГ-динамики2-3 месяца (взависимости отдиаметра первичноустановленногостента)При миграцииэндопротеза,отсутствииположительнойРГ-динамики илипланированиесущественногоувеличенияобщего диаметрастентовПри миграцииэндопротеза,отсутствииположительнойРГ-динамикиМиграция илиинкрустация протезов +репротезирование припервичной установкестентов минимальногодиаметра (5-7 Фр)Всем больнымМиграция или ранняяинкрустация протезов3-6 месяцевМикроскопияпанкр.сокаВсембольнымУЗИЭРХПГЭУС/КТВсем больнымВсембольнымВсембольнымПриотсутствииположительной динамикиВсем больнымВсембольнымВсембольнымПриотсутствииположительной динамикиВсембольнымВсем больнымВсембольнымВсембольнымПриотсутствииположительной динамикиВсембольным203Продолжение таблицы 2.206-8 месяцев (взависимости отобщего диаметра иколичестваустановленныхстентов)6-20 месяцев *При миграцииэндопротеза,отсутствииположительнойРГ-динамики илипланированиесущественногоувеличенияобщего диаметрастентов-----------Всем больнымВсем больнымВсембольнымВсембольнымПриотсутствииположительной динамикиВсембольнымВсем больным ссохранением общегодиаметра ранееустановленных стентовВсем больнымВсембольнымВсембольнымПриотсутствииположительной динамикиВсембольным* – Частота и сроки планового рестентирования зависели от количества и общего диаметра предварительноустановленных стентов.
Обязательным требованием являлось расположение пластиковых эндопротезов окончательногомаксимального диаметра в просвете панкреатических протоков и билиарного тракта в течение времени не меньше, чем 12месяцев.204В случаях установки полностью покрытых билиарных стентов пациентам сокклюзией дистальных отделов внепеченочных желчных протоков на фоне ихкомпрессии со стороны увеличенной в размерах ПЖ срок стояния подобныхэндопротезов составлял от 8 до 10 месяцев. После этого билиодуоденальныедренажиизвлекались,азапациентамиосуществлялоськонтрольноединамическое наблюдение.2.6.3 Схема и тактика ведения пациентов после эндоскопическоготрансмурального дренирования панкреатических ПКПослевыполненияэндоскопическойЦГСилиЦДСпосредствомтрансмуральной установки в просвет ПК ПЖ пластиковых или СРС через 1 месяцпосле выписки из стационара больным в амбулаторном порядке выполнялоськонтрольное УЗИ брюшной полости с целью оценки динамики измененияразмеров ПК.
Еще через 1 месяц пациенты данной группы гопитализировались вплановом порядке в клинику с целью удаления стентов. Данная процедурапроводилась с использованием эндоскопов с торцевой оптикой под визуальнымэндоскопическимконтролемпосредствомзахватапластиковыхстентовполипэктомической петлей и последующего их извлечения либо удаления СРСпосредствомзатягиванияспециальнойпетли-«лассо»,расположеннойнапроксимальном (локализованном в просвете ЖКТ) конце дренажа и извлечениемнаружу сложившегося эндопротеза через просвет инструментального каналаэндоскопа.При этой госпитализации больным проводили УЗИ брюшной полости, атакже либо КТ, либо ЭУС с целью окончательной оценки непосредственныхрезультатов эндоскопического лечения панкреатических ПК.
После этогопациенты находились в группе диспансерного наблюдения.2052.6.4 Схема и тактика ведения больных после удаления крупныхэпителиальных образований БСДК, послуживших причиной развития ХППациентамданнойкатегориипривыпискепослепервичнойэндоскопической операции было рекомендовано повторное транспапиллярноевмешательство, направленное на удаление установленного панкреатическогостента. При этом срок после первичной процедуры в зависимости от диаметрапанкреатикодуоденального дренажа должен был составлять от 2 до 3 месяцев, асама манипуляция могла быть проведена как стационарно, так и амбулаторно.При выполнении дуоденоскопии стент захватывался полипэктомическойпетлей или эндоскопическим захватом и через инструментальный канал аппаратаизвлекался наружу. После этого проводился детальный осмотр областивмешательства с выполнением контрольной хромоскопии 0,5% водным раствороминдигокармина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
