Диссертация (1174205), страница 34
Текст из файла (страница 34)
В свою очередь у 1 больного достичьпроведения инструментов в просвет добавочного протока ПЖ так и не удалось.Помимо этого, при первичной канюляции панкреатических протоков у 8пациентов выполняли аспирацию сока ПЖ для его микроскопическогоисследования (в 7 случаях из просвета ГПП и в 1 из Санториниевого протока).При оценке полученного материала пришли к выводу, что в 5 наблюденияхколичество белковых преципитатов в панкреатическом секрете было большое, а в3 – умеренное, что на фоне нарушения его оттока, на наш взгляд, говорило опотенциальном риске возникновения вирсунголитов.Таким образом, комплексная оценка полученных данных при проведенииретроградных эндоскопических вмешательств и результатов всестороннегопредоперационного обследования позволили выявить следующие причинывозникновения стенотических изменений устья ГПП у данной категориипациентовсхроническиминтраампулярныеобразованияпапиллопанкреатитом:(52),крупныепери-папиллостенози(79),парапапиллярныедивертикулы (4), а также стеноз МСДК (3).
Варианты интраоперационноустановленных препятствий адекватному оттоку панкреатического секретаприведены в рисунке 3.4.После завершения всех эндоскопических лечебных манипуляций на БСДК,МСДК, билиарном тракте и протоковой системе ПЖ у 95 (68,8%) из 138пациентовбылавыполненабиопсиядляпоследующейгистологическойверификации диагноза. При этом забор биоптатов проводился во всех 52 (100,0%)случаях при подозрении на интраампулярное образование БСДК, а также в 41(51,9%) наблюдении при предположении о наличии папиллостеноза и у 2 (66,7%)больных с нарушением оттока панкреатического сока из Санториниева протокачерез стенозированный МСДК на фоне Pancreas Divisum.2194 (2.9%)3 (2.2%)ПапиллостенозИнтраампулярныеобразования БСДК52 (37.7%)79 (57.2%)Крупные дивертикулывертикального отделаДПКСтеноз МСДКРисунок 3.4 – Причины нарушения оттока сока ПЖ у группы пациентов схроническим папиллопанкреатитом по предоперационным и интраоперационнымданным (n – 138)3.2 Эндоскопические вмешательства при аденомах БСДК, послужившихпричиной развития ХПВ проведенном исследовании крупные эпителиальные образования БСДКпослужили причиной нарушения оттока панкреатического секрета и, какследствие, возникновения панкреатической гипертензии и развития хроническогопанкреатита в 29 наблюдениях.
При этом объем оперативных эндоскопическихвмешательств у этих пациентов был различен. На ранних этапах проведенияработы(1998-2011гг)основнымметодомудаленияэпителиальныхновообразований Фатерова сосочка являлась методика их электроэксцизии,которая была выполнена в 22 (75,9%) случаях, и лишь в последние 5 лет сталприменяться классический вариант папиллэктомии, который был осуществлен у 7(24,1%) пациентов данной группы.Во многом данная эволюция связана с некоторым изменением техникотактических подходов к эндоскопическому лечению крупных эпителиальныхобразований БСДК за время проведения научной работы.
Так, в более ранниегоды предварительно поведенное обследование не всегда давало исчерпывающую220информацию о характере образования и распространении его роста натерминальные отделы внепеченочных желчных и панкреатических протоков. Всвязи с этим в 14 (63,6%) из 22 случаев эндоскопические вмешательства былиразбиты на 2 этапа.
Такое решение было направлено на проведениепредварительногоприцельногоэндоскопическогоосмотраобразования,выполнения хромоскопии и ретроградной холангиопанкреатикографии, а также, вбольшинстве наблюдений ЭПСТ (13) и в ряде случаев– ВТ (4) с последующимзабором материала для гистологической верификации диагноза. Лишь послеэтого, а также после получения результатов морфологического исследованияокончательнопринималосьрешениеовыполнениирадикальногоэндоскопического лечения либо об отказе от него. В то же время в последниегодыприналичииобследования,болеевключаяисчерпывающихрезультатыЭУСданныхипредоперационногоМРХПГ,достовернодемонстрирующих наличие крупного полиповидного образования Фатеровасосочка и исключающих его распространение на дистальные отделы холедоха иГПП, папиллэктомию в большинстве случаев выполняли в качестве основногорадикального метода лечения без предварительно проведенных ЭПСТ, ВТ ибиопсии.
Это обосновывалось тем, что даже в случае невозможностирадикального удаления образования данное вмешательство фактически являлосьрасширеннойбиопсией,проведениекотороймоглопомочьустановитьокончательный диагноз и выбрать дальнейшую тактику лечения таких больных.Именно поэтому в этой группе пациентов предварительная ЭПСТ и биопсия былипроизведены лишь в 2 из 7 (28,5%) наблюдениях.Виды ретроградного транспапиллярного лечения крупных эпителиальныхобразованийБСДКихарактерпродемонстрированы в таблице 3.4.этапныхвмешательствприэтом221Таблица 3.4 – Виды эндоскопического лечения и характер его этапногоподхода при крупных эпителиальных образований БСДК, послужившихпричиной развития ХП (n – 29)Этапность вмешательстваПервый этапДваЭРХПГ+ЭПСТ + биопсияэтапаЭРХПГ + ЭПСТ + ВТ +биопсияЭРХПГ + биопсияОдин этапЭлектроэксцизия9 (40,9%)4 (18,2%)Папиллэктомия2 (28,6%)-1 (4,5%)8 (36,4%)5 (71,4%)22 (75,7%)7 (24,3%)NПриэтом,внезависимостиотспособаиэтапностиN (%)16(55,2%)13(44,8%)29 (100%)удаленияэпителиального образования БСДК крайне важными технико-тактическимиподходамилеченияданнойкатегориипациентовявлялосьадекватноедренирование внепеченочных желчных и панкреатических протоков послеиссечения ДНО.
Это заключалось в обязательном проведении ЭПСТ до или послеудаления образования, а также дренирования протоковой системы ПЖ позавершению вмешательства и было обусловлено как необходимостью достиженияадекватного оттока желчи и панкреатического секрета непосредственно намомент проведения вмешательства, так и профилактикой формированиястриктуры устья холедоха и ГПП в отдаленном послеоперационном периоде.Таким образом, в нашем исследовании до удаления неоплазии ЭПСТ былавыполнена в 17 (58,6%) случаях, в том числе у 15 пациентов во время первичногоэтапа лечения, а у 2 – еще ранее до поступления больных в нашу клинику.
Приэтом в 1 подобном наблюдении ЭПСТ была дополнена ВТ, а пациенту ужепроводилось эндоскопическое лечение гистологически подтвержденной аденомыБСДК, заключавшееся в ее диатермокоагуляции.В свою очередь, во время одномоментных вмешательств ЭПСТ былапроизведена тотчас после удаления эпителиального образования БСДК в 12(41,4%)случаях.Показательно,чтовыполнениедополнительнойпапиллосфинктеротомии после ранее уже выполненной также понадобилось ещев 5 (17,2%) наблюдениях.222Дополнительное билиарное стентирование пластиковым стентом с цельюпрофилактики возникновения стриктуры терминального отдела холедоха былоосуществлено лишь у 1 (3,5%) пациента из-за отсутствия эндоскопическихпризнаков широкого открытия устья общего желчного протока и адекватнойэвакуации контрастного вещества из билиарного тракта даже после проведенияЭПСТ. Билиодуоденальный дренаж диаметром 3,1 мм и длиной 6 см былизвлечен через 3 месяца после установки.Варианты дренирования желчного дерева у данной категории больныхпредставлены на рисунке 3.5.1 (3.5%)2 (6.8%)ЭПСТ при первичном этапелечения11 (37.9%)12 (41.5%)3 (10.3%)ЭПСТ в анамнезе +дополнительная ЭПСТ во времяудаления ДНОЭПСТ при первичном этапелечения + дополнительная ЭПСТво время удаления ДНОЭПСТ во время удаления ДНОЭПСТ во время удаления ДНО +билиарное стентированиеРисунок 3.5 – Варианты дренирования внепеченочных желчных протоков упациентов, перенесших эндоскопическое удаление крупных эпителиальныхобразований БСДК, послуживших причиной развития ХП (n – 29)При этом после выполнения ЭПСТ во всех наблюдениях проводиласьэндоскопическая ревизия билиарного тракта.
Показательно, что наличиехоледохолитиаза, выявленного в результате предоперационного обследования ипо данным ЭРХГ, было подтверждено во всех 5 случаях. Обнаруженныеконкременты (3) и билиарный сладж (2) были без технических трудностейудалены во всех наблюдениях с помощью корзинчатого захвата Дормиа.223Помимоэтого,всемпациентампослеэндоскопическогоудаленияэпителиальных образований БСДК в качестве завершающего этапа вмешательствстремились осуществить панкреатическое стентирование пластиковыми стентами.Это было направлено на профилактику возникновения ОПМП на фоне отекаустья ГПП в ближайшие сроки после операции, а также предотвращениеманифестации картины ХП при возможном стенозировании терминальногоотдела Вирсунгова протока в отдаленном послеоперационном периоде. Провестипанкреатикодуоденальное протезирование в нашем исследовании удалось в 26(89,7%) случаях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
