Диссертация (1174205), страница 37
Текст из файла (страница 37)
При этом у 1 (2,8%) пациента из последней группы были выявленылокусы высокодифференцированной аденокарциномы.Варианты диспластических изменений желез эпителия у пациентов сверифицированными аденомами БСДК представлены на рисунке 3.10.2383 (8.6%)1 (2.8%)Отсутствие дисплазии14 (40%)Дисплазия I степени17 (48.6%)Дисплазия II-III степениДисплазия III степени слокусами малигнизацииРисунок 3.10 – Степень дисплазии желез эпителиальных образований БСДК приморфологическом исследовании материала, полученного из аденом БСДК упациентов с хроническим папиллопанкреатитом (n – 35)При этом немаловажно, что во всех 6 наблюдениях, когда гистологическийдиагноз аденомы был установлен в результате забора биоптатов после ЭПСТ (илиЭПСТ и ВТ), а не при полном удалении эпителиальных образований БСДК, приморфологическом исследовании высокой степени дисплазии желез выявлено небыло.
В данной группе больных имело место отсутствие признаков дисплазии у 4пациентов и I степень данных изменений – у 2 больных.239ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, РАЗВИВШИХСЯ НАФОНЕ ВЫРАЖЕННЫХ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПАРЕНХИМЫ ИПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫСамым сложным и дискутабельным вопросом эндоскопической коррекциипроявлений ХП, требующим дальнейшего изучения, является эндоскопическоелечение пациентов с различными видами осложнений основного заболевания нафоне выраженных изменений как протоковой системы ПЖ, так и паренхимыоргана.Таких больных в проведенном исследовании было 174.
В данную группувошли 65 (37,3%) пациентов с обструкцией протоковой системы ПЖ при наличииее стриктур (42), конкрементов (8) или сочетании обоих факторов (15), 68 (39,1%)больных с дефектами стенки панкреатических протоков, приведших к развитиюразличных видов СПЖ (52) и формированию крупных ПК (16), а также 41 (23,6%)пациент со стриктурами дистальных отделов общего желчного протока,возникших на фоне их компрессии со стороны увеличенной в размерах ПЖ.Показательно, что в большинстве случаев данным больным требовалосьвыполнение нескольких эндоскопических вмешательств.
Более того, пациентамсо стриктурами ГПП, панкреатическими свищами и, в ряде случаев, присдавлении холедоха ПЖ, у которых данный малоинвазивный подход был выбранв качестве окончательного метода коррекции, было показано проведение этапноголечения. Таким образом, совокупно всем 174 пациентам было выполнено 612различныхвидовэндоскопическихтранспапиллярныхитрансмуральныхвмешательств.
При этом, в большинстве наблюдений – 116 (66,7%) пациентам –требовалось проведение ретроградных лечебных манипуляций как на протоковойсистеме ПЖ, так и на билиарном тракте. В то же время, в 43 (24,7%) случаяхтехническойневозможности(27)илиотсутствияостройклиническойнеобходимости проведения вмешательств на панкреатических протоках (16)эндоскопические процедуры затрагивали исключительно внепеченочные желчные240протоки.
Помимо этого, в группе больных с панкреатическими ПК в 11 (6,3%)наблюдениях выполнялись дренирующие операции через стенку верхних отделовжелудочно-кишечноготракта,верифицированной связиавпротоковой4(2,3%)системыислучаяхприналичииПК ПЖ потребовалсякомбинированный транспапиллярный и трансмуральный доступ.4.1 Эндоскопическое транспапиллярное лечение обструктивных пораженийпротоковой системы поджелудочной железыЭндоскопическая попытка дренирования панкреатических протоков упациентов на фоне их обструкции была предпринята в нашем исследовании у всех65 больных данной группы. Общепринятым подходом являлось применениеэндоскопической коррекции сформировавшихся на фоне ХП стриктур ГПП илиСанториниевого протока, вирсунголитиаза или сочетания обоих патологическихизменений. При невозможности или неэффективности данного подхода решалсявопрос об альтернативных методах лечения и, в первую очередь, о выполнениирадикальной хирургической операции.Способы лечения пациентов с ХП на фоне выраженных обструктивныхизменений панкреатических протоков представлены в таблице 4.1.Таблица 4.1 – Варианты лечения пациентов с ХП на фоне выраженныхобструктивных поражений протоковой системы ПЖ (n – 65)ЭффективностьэндоскопическихвмешательствУспешноеэндоскопическоедренированиеНеудачноеэндоскопическоедренированиеВСЕГОКоличествобольныхОкончательноелечениеДальнейшеехирургическоелечениеДальнейшееконсервативноелечение44 (67,7%)30 (46,1%)14 (21,6%)-21 (32,3%)-16 (24,6%)5 (7,7%)65 (100,0%)30 (46,1%)30 (46,2%)5 (7,7%)241Эндоскопическая папиллосфинктеротомия была выполнена у всех 65больных.
Следует отметить, что ЭПСТ проводилась во время первичноговмешательства при поступлении в наш стационар в 54 (83,1%) случаях. При этомрассечениесфинктерногоаппаратаБСДКвыполнялосьтипичнымканюляционным способом в 42 наблюдениях, а атипично – при нестандартнойанатомической ситуации и невозможности канюляционного способа операции – в12.
Более того, у 2 из этих пациентов из-за выраженного отека области Фатеровасосочка во время первичных манипуляций ЭПСТ была произведена в два этапа.Приэтом, приповторномвмешательствепапиллосфинктеротомиябылазавершена или дополнена типичным образом. В то же время, в 11 (16,9%)наблюдениях эндоскопическое рассечение сфинктера Одди было произведеноранее, еще до госпитализации в нашу клинику. Характерно, что в 5 случаях послеперенесенной в анамнезе ЭПСТ потребовалось дополнение сфинктеротомногоразреза.
Все варианты проведения эндоскопической папиллосфинктеротомиипредставлены на рисунке 4.1.1 (1.5%)5 (7.7%)2 (3.1%)5 (7.7%)Ранее выполненная ЭПСТРанее выполненная ЭПСТ +дополнительная ЭПСТ10 (15.4%)Типичная ЭПСТ42 (64.6%)Неканюляционная ЭПСТ (1этап)Неканюляционная ЭПСТ (2этапа)Ранее выполненное ЭПСТ +удаление аденомы БСДКРисунок 4.1 – Способы выполнения ЭПСТ у пациентов с окклюзионнымпоражением панкреатических протоков, возникших на фоне ХП (n – 65)242После ЭПСТ у всех пациентов производилась ревизия холедоха с цельюудаления выявленных ранее конкрементов или не определявшегося припредоперационном обследовании билиарного сладжа.
В нашем исследованиихоледохолитиаз был выявлен в 4 (6,2%) наблюдениях. При этом конкрементыразмером от 4 до 8 мм в диаметре, так же как и крошкообразные массы,встречались по 2 раза.После санации билиарного тракта у всех больных стремились определитьобласть локализации устья ГПП с целью последующего проведения ЭРПГ ирешения вопроса о дальнейшей тактике лечения и объеме вмешательства. Приэтом выполнить канюляцию Вирсунгова протока удалось в 60 (92,3%)наблюдениях.
В 5 (7,7%) случаях, несмотря на использование различногоинструментария,включаяструны-проводники,катетеризироватьГППнепредставлялось возможным. Показательно, что подобная техническая неудачаимела место при наличии стриктур терминального отдела ГПП у 3 (4,6%)пациентов, а также при сочетании вирсунголитиаза и рубцовой окклюзииВирсунгова протока в проекции головки и его терминального отдела – у 2 (3,1%)больных.После выполнения контрастирования ГПП решение о проведении ВТ былопринято в 57 (87,7%) случаях. Во всех наблюдениях удалось провести типичнуювирсунготомию протяженностью от 3 до 9 мм (в среднем 4,7+1,7мм).
Еще у 3(4,6%) пациентов в связи с выявленной аномалией строения протоковой системыПЖ,представленнойPancreasDivisum,ипатологиейдобавочногопанкреатического протока, от проведения рассечения сфинктерного аппаратаустья Вирсунгова протока было решено воздержаться в пользу вмешательства наМСДК. При этом канюлировать Санториниев проток удалось в 2 случаях споследующим выполнением сфинктеротомии МСДК. Еще в 1 наблюдении упациента с наличием конкрементов в Санториниевом протоке, селективнаякатетеризация добавочного протока ПЖ была невозможна, в связи с чем былапроизведена надсекающая сфинктеротомия игольчатым папиллотомом.
Однако243после этого провести инструменты в протоковую систему через МСДК также неудалось.Все варианты и результаты достижения адекватного доступа в протоковуюсистему ПЖ для проведения дальнейших эндоскопических манипуляций упациентовсобструктивнымпоражениемпанкреатическихпротоковпредставлены на рисунке 4.2.2 (3.1%)1 (1.5%)5 (7.7%)ЭПСТ + ВТЭПСТ + техническаяневозможность ВТ57 (87.7%)ЭПСТ + Э П Т МСДКЭПСТ + техническаяневозможность Э П Т МСДКРисунок 4.2 – Варианты и результаты достижения эндоскопическогоретроградного доступа в панкреатические протоки у пациентов с окклюзионнымпоражением панкреатических протоков, возникших на фоне ХП (n-65)После выполнения вирсунготомии (57), а при необходимости ЭПТ МСДК(2),иполучениявозможностипроведенияинструментоввпросветпанкреатических протоков, объем эндоскопических вмешательств зависел отпричины и вида обструкции протоковой системы ПЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
