Диссертация (1174205), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Именно в случаях локализации стриктур и конкрементов впроекции тела, хвоста и, особенно, перешейка ПЖ, их множественного характера,257больших размеров камней, а также их расположения в более дистальных отделахВирсунговапротокаотносительностриктур,возникалисущественныетехнические трудности при транспапиллярном лечении, результативностькоторого варьировалась от 40 до 60% случаев.Самым неблагоприятным фактором, как и в наблюдениях с рубцовойокклюзией ГПП без наличия вирсунголитиаза, явилось наличие выраженнойангуляции в зоне поражения, когда в 100% случаев выполнить дренированиепротоковой системы ПЖ не удалось.Подробно все варианты протоковой патологии и их влияние наэффективность эндоскопического лечения при сочетании вирсунголитиаза ирубцовой окклюзии ГПП продемонстрированы в таблице 4.10.Таблица 4.10 – Корреляция результатов эндоскопического ретроградноголечения пациентов с сочетанным обструктивным поражением ГПП и егохарактеристикХарактеристики патологии ГППN5ЛокализацияСтриктур1)Терминальныйотдел ГПП2)Головка3)Перешеек4)Тело5)ХвостКоличествоСтриктурМножественныеЕдиничные49АнгуляцияНетЕсть (более 90°)Есть (менее 90°)463Проксимальныеотделы ГППДистальныеотделы ГПП< 6 мм> 6 мм7ЛокализациявирсунголитовРазмерывирсунголитов4211667Эндоскопическаядекомпрессиявыполнима (%)4 (80,0%)Невозможностьэндоскопическойдекомпрессии (%)1 (20,0%)3 (75,0%)1 (50,0%)00p = 0,8361 (25,0%)7 (77,8%)p >0.054 (100,0%)4 (66,7%)0p >0,055 (71,4%)1 (25,0%)1 (50,0%)1 (100,0%)1 (100,0%)3 (50,0%) *p >0,055 (83,3%)3 (42,9%) *p >0,053 (50,0%)3 (75,0%)2 (22,2%)02 (33,3%)3 (100,0%)2 (28,6%)1 (16,7%)4 (57,1%)258Продолжение таблицы 4.10КоличествовирсунголитовЕдиничныеМножественные3103 (100,0%)5 (50,0%) *p >0,052 (100,0%)05 (50,0%)ВЛ проксимальнее20стриктурВЛ дистальнее116 (54,5%) *5 (45,5%)стриктурp >0,05* – в 2 случаях удалить конкременты не удалось, в связи с чем для декомпрессии ГППвыполнено панкреатическое стентирование.Соотношениевирсунголитови стриктурТаким образом, становится очевидным, что, имея исчерпывающую ивсестороннюю информацию об окклюзии протоковых систем ПЖ, можно сбольшой долей достоверности предположить благоприятный или отрицательныйрезультатпланируемогоэндоскопическоголечениястриктурГПП,вирсунголитиаза или комбинации обоих патологических состояний.
При этом,различные характеристики окклюзионных поражений панкреатических протоковможно разделить на 3 большие группы: факторы, позволяющие с высокойвероятностью рассчитывать на успех эндоскопического лечения, показатели, неимеющие достоверную предсказательную значимость, и факторы, существенноограничивающие применение транспапиллярных методик в лечении даннойкатегории пациентов.Распределение всех подобных характеристик по указанной выше схемеприведено в таблице 4.11.Таблица 4.11 – Значение различных вариантов окклюзионного пораженияпротоковыхсистемПЖвопределениивероятностиихуспешноготранспапиллярного леченияПрогноз эндоскопическойдекомпрессии благоприятенРасположение стриктур ивирсунголитов в проекцииголовки ПЖ, в терминальномотделе ГПП и в СанториниевомпротокеПрогнозэндоскопическойдекомпрессиинеочевиденЛокализация стриктурГПП в проекции телаПЖПрогноз эндоскопическойдекомпрессии неблагоприятенВыраженная ангуляция в областистриктур ГПП259Продолжение таблицы 4.11Единичные стриктуры ивирсунголиты ГППОтсутствие деформации областиокклюзии или невыраженнаяангуляция (>90)Вирсунголиты небольшогоразмераРасположениеконкрементовв дистальных отделахГППМножественныйхарактер стриктур ГППивирсунголитовРасположение стриктур впроекции перешейка и хвостаПЖКрупные размеры конкрементов4.2 Эндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных снарушением целостности протоковой системы поджелудочной железыПопытка эндоскопической коррекции последствий нарушения целостностипанкреатических протоков была предпринята у всех 68 пациентов с подобныминарушениями.
При этом, в зависимости от выявленных изменений протоковойсистемы и паренхимы ПЖ применялись различные подходы к лечению даннойкатегории больных. Так, в случаях наличия панкреатических свищей стремилисьвыполнить панкреатикодуоденальное стентирование с целью перекрытия зоныдефекта стенки Вирсунгова или Санториниевого протоков. В то же время, привыявлении крупных панкреатических ПК объем вмешательств напрямую зависелот наличия связи кистозной полости с ГПП: при ее отсутствии достаточнымсчиталось выполнение эндоскопического трансмурального дренирования кисты,при верифицированном же ее сообщении с протоковой системой ПЖ, помимоэтого, стремились осуществить и стентирование ГПП с целью закрытия областиегодефекта,атранспапиллярноготакже,какпротезированиявариант,рассматривалипанкреатическойПКвозможностьчерезпросветВирсунгова протока.При этом, в случаях технической неэффективности эндоскопическоголечения вставал вопрос о выполнении хирургической коррекции, а в ряденаблюдений при отказе пациентов от хирургических операций или наличии у них260высокогооперационно-анестезиологическогориска–опроведенииконсервативной терапии данных осложнений ХП.Все варианты коррекции у данной категории больных представлены втаблице 4.12.Таблица 4.12 – Варианты лечения пациентов с различными проявленияминарушения целостности протоковой системы ПЖ на фоне ХП (n – 68)ЭффективностьэндоскопическихвмешательствУспешноеэндоскопическоедренированиеНеудачноеэндоскопическоедренированиеВСЕГОКоличествобольных (%)Окончательноеэндоскопическоелечение (%)Дальнейшеехирургическоелечение (%)Дальнейшееконсервативноелечение (%)47 (69,1%)45 (66,3%)2 (2,9%)-21 (30,9%)-19 (27,9%)2 (2,9%)68 (100,0%)45 (66,3%)21 (30,8%)2 (2,9%)Любопытно, что ЭПСТ у данной категории пациентов была проведена не вовсех наблюдениях, а лишь в 57 (83,8%).
Это связано с тем, что в ряде случаеввмешательства на ГПП и билиарном тракте не были показаны. Так, среди 11больных,которымЭПСТневыполнялась,оказались2пациентаспанкреатическими свищами, исходящими из Санториниева протока на фонеPancreasDivisum,чтобыловыявленоприпервичнойретрограднойпанкреатикографии еще до выполнения папиллотомии. После этого всеэндоскопические манипуляции были направлены на коррекцию патологии именнодобавочного протока ПЖ и осуществлялись через МСДК. Кроме того, в 9 случаяхприналичииубольныхпанкреатическихПКидостоверныхданныхпредоперационного обследования об отсутствии их связи с протоковой системойПЖ, а такжепри доказанном отсутствиипатологиижелчногодеревавмешательства на БСДК были нецелесообразны.
С другой стороны, в 2наблюдениях, когда информация об отсутствии связи ПК и протоковой системыПЖ также имелась, ЭПСТ выполнялась именно по причине необходимости261коррекции изменений билиарного тракта (ХЛ и сдавления дистального отделахоледоха со стороны ПК).Следуетотметить,чтоЭПСТпроводиласьвовремяпервичноговмешательства в нашей клинике в 53 (93,0%) из 57 случаев. Это связано с тем, чтов 4 наблюдениях папиллосфинктеротомия была выполнена ранее, хотя у 2 из этихпациентов пришлось произвести дополнительную ЭПСТ, учитывая развитиерестеноза области первичного вмешательства.
Показательно, что в большинствеслучаев (47) ЭПСТ была произведена канюляционным способом, а атипично сприменением надсекающей ЭПТ – лишь в 6, в том числе в 1 наблюдении в 2этапа.Варианты проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии у даннойгруппы больных представлены на рисунке 4.4.2 (2.9%)1 (1.5%)2 (2.9%)11 (16.2%)Ранее выполненная ЭПСТРанее выполненная ЭПСТ +дополнительная ЭПСТ5 (7.4%)Типичная ЭПСТ47 (69.1%)Неканюляционная ЭПСТ (1этап)Неканюляционная ЭПСТ (2этапа)ЭПСТ не проводиласьРисунок 4.4 – Способы выполнения ЭПСТ у пациентов с нарушениемцелостности протоковой системы ПЖ, возникших на фоне ХП (n – 68)После ЭПСТ у всех пациентов производилась ревизия холедоха. При этом внашем исследовании патология билиарного тракта была выявлена лишь в 3случаях, в 1 (1,5%) из них заключавшаяся в наличии холедохолитиаза, а в 2 (2,9%)– в компрессии дистальных отделов общего желчного протока со стороны ПЖ нафоне наличия крупной ПК.
В данных наблюдениях объем транспапиллярных262вмешательств на внепеченочных желчных протоках заключался в удаленииединичного камня (1) и выполнении дополнительного стентирования холедохапластиковымстентом(2)соответственно.Приэтомпроведениебилиодуоденального дренирования в 1 случае производилось уже после поисковустья ГПП и проведения необходимых лечебно-диагностических мероприятий наВирсунговом протоке.Для адекватного доступа в протоковую систему ПЖ в 54 (79,4%)наблюдениях планировалось проведение ВТ. Технически данная процедураоказалась выполнимой в 52 (96,3%) случаях. Протяженность разреза в даннойгруппе больных составляла от 3 до 8 мм (в среднем 4,6+1,4мм). При этом,несмотря на то что рассечение сфинктерного аппарата ГПП у всех больныхпроизводилось канюляционным способом, в 5 наблюдениях вмешательство быловыполнено в 2 этапа, поскольку при первичной процедуре определить устьеВирсунгова протока не удалось.Причиной же невозможности проведения ВТ у 2 (2,9%) пациентов сналичием панкреатических свищей явилось то, что несмотря на 3-х и 4-х кратныепопытки найти и катетеризировать устье ГПП, выполнить это так и не удалось.В свою очередь, в 14 (20,6%) наблюдениях от проведения ВТ отказалисьнамеренно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
