Диссертация (1174205), страница 43
Текст из файла (страница 43)
В то же время припроведении МРХПГ была достоверно верифицирована связь ГПП с просветом ПКна уровне дистальных отделов головки ПЖ.В связи с полученными предоперационными данными было принято решениео выполнении сочетанного двухэтапного вмешательства, направленного как натрансмуральное дренирование панкреатической ПК, так и на транспапиллярноестентирование ГПП с целью перекрытия области дефекта Вирсунгова протокаи нормализации оттока панкреатического секрета в ДПК.Первым этапом пациенту было выполнено ретроградное вмешательство вобъеме ЭРХПГ, ЭПСТ, ВТ и панкреатикодуоденального дренирования.
Припанкреатикографии отчетливо была выявлена область дефекта стенки ГПП впроекции головки ПЖ, который был полностью перекрыт установленнымэндопротезом длиной 8 см и диаметром 2,1 мм.Через 3 суток был проведен второй этап эндоскопического лечения,заключавшийсявналоженииэндоскопическойцистогастростомыподсочетанным эхографическим, эндоскопическим и рентгенологическим контролем.При этом был установлен полностью покрытый билиарный стент длиной 6 см идиаметром 10 мм.Послеоперационный период после обеих операций протекал гладко ипациент был выписан на 3 сутки после второго вмешательства с рекомендациейповторно госпитализироваться через 2 месяца для удаления обоих стентов.После планового извлечения обоих дренажей больной находился поддинамическим контролем в течение 3 лет, при этом данных за рецидив ПК ПЖ ипрогрессирования хронического панкреатита выявлено не было.Этот клинический пример подчеркивает крайнюю важность проведенияполноценного предоперационного обследования больных с ПК ПЖ длявыявления возможной связи их полости с панкреатическими протоками.Подобные находки существенно меняют тактику лечения данных больных, а275недооценка таких изменений, по данным литературы, очень часто ведет крецидиву ПК в отдаленном послеоперационном периоде [116, 308, 463, 868].Весь спектр эндоcкопических лечебных мероприятий у группы больных сХП, осложнившимся развитием крупных панкреатическими ПК, представлен втаблице 4.18.Таблица 4.18 – Варианты эндоскопического лечения ПК ПЖ в зависимостиот их связи с панкреатическими протоками у пациентов с ХП (n – 16)Связь ПК с ГППВиды оперативных вмешательствЭУС –ЦГСТехнический успехДостигнут– в том числе сСвязи нетбилиарнымстентированиемНе достигнутЦГСДостигнутНе достигнутДостигнуто всего*Не достигнуто всего**ЭУС – ЦГС + стентирование ГППДостигнутЦГС + стентирование ГППДостигнутСвязь естьСтентирование ПК через ГППДостигнут– в том числе сбилиарнымстентированиемНе достигнутДостигнуто всего*Не достигнуто всего*** – ОШ = 0,89 [95%, ДИ: 0,06;12,8]; ** – ОШ = 1,13 [95%, ДИ: 0,08;16,3].N (%)7 (43,8%)–12 (12,5%)2 (12,5%)9(56,3%)2(12,5%)1 (6,3%)1 (6,3%)2 (12,5%)–11 (6,3%)4(80,0%)1 (20,0%)Немаловажными показателями представляются как варианты выбора местадля трансмурального дренирования ПК, так и виды установленных в полостькисты стентов.
В проведенном исследовании наложение цистодуоденоанастомозаимело место лишь в 2 случаях из 11 (18,2%). Таким образом, в подавляющембольшинстве наблюдений – в 9 (81,8%) – было выполнено создание соустьямежду полостью кисты и желудком. Такой технический аспект связан с болеечастой локализацией ПК в проекции средних и дистальных отделов ПЖ(перешеек-хвост), что было выявлено в 13 (81,3%) случаях.276При этом несколько чаще, в 7 (63,6%) наблюдениях, производиласьустановка полностью покрытых СРС различных модификаций, в то время какэндоскопическое дренирование ПК пластиковыми стентами было выполнено у 4(36,4%) пациентов.
В то же время при установке стентов в панкреатическийпроток, а также при дренировании полости кисты через просвет ГППприменялись исключительно пластиковые стенты. Варианты установленныхэндодренажей при лечении панкреатических ПК у пациентов с ХП представленыв таблице 4.19.Таблица 4.19 – Виды стентов, применявшихся при эндоскопическомлечении панкреатических ПК (n – 13)СвязьПК иГППСвязинетСвязьестьТрансмуральные стентыСРСБилиарныеТипа «катушка»ПластикПрямыеДвусторонний PigTailБилиарныйДвусторонний PigTailСРСПластикN (%)1 (7,7%)5(38,5%)1 (7,7%)2(15,4%)1 (7,7%)1 (7,7%)Панкреатические стентыNСРС0ПластикПрямыеОдносторонний PigTail31Показательно, что при выполнении трансмурального дренирования СРС вовсех случаях производили установку одного стента.
В то же время, приэндопротезировании псевдокист пластиковыми дренажами для создания болееширокого соустья стремились использовать несколько стентов – в 3 случаях по 2,а в 1 – 3. Это был связано с разностью диаметров дренажей. Так, нитиноловыестенты имели ширину 10 мм (2 случая) и 12 мм (5 случаев), а пластиковые – 3.1мм (двойное стентирование – 1 наблюдение), 2,8 мм (двойное стентирование – 2случая) и даже 4,3 мм (тройное стентирование – 1 наблюдение).При этом длина эндопротезов была небольшой, поскольку желательнойявлялась фиксация стентов тотчас дистальнее внутренней капсулы кисты и277проксимальнее стенки ЖКТ.
В проведенном исследовании применялись СРСдлиной от 3 до 6 см, а пластиковые от 3 до 5 см.В то же время при выполнении транспапиллярного стентирования во всех 4случаях использовали по 1 пластиковому стенту диаметром 2,3 мм (2) и 2,8 мм(2), а длиной от 7 до 10 см.Виды и характеристики стентов, применяемых в лечении пациентов с ПКПЖ, приведены в таблице 4.20.Таблица4.20–Характеристикидренажей,использовавшихсявэндоскопическом лечении больных с панкреатическими псевдокистамиТип дренированияТрансмуральное дренированиекистыДренированиекистыСтентированиеГППСтентирование кисты через ГППСочетаннаяформадренированияИнтереснойиВидстентовСРСДиаметр (мм)Количество101211Пластик3,12,323СРСПластикПластик102,82,3121Пластик2,81показательнойявляетсяоценкаДлина(см)6343566478810причинN123111111111неудачидренирующих эндоскопических вмешательств по поводу ПК ПЖ.
Таких случаевоказалось 3 из 16 (18,8%). При этом в 1 наблюдении, на этапах освоения методикинесмотря на применение ЭУС-навигации, нам не удалось пунктировать кисту.Причиной этого явились небольшие размеры ПК (4,5 см), а также существенноерасстояние от ее полости до стенки желудка (12 мм). В другом случае послеуспешного проведения ЭУС -пункции панкреатической псевдокисты мы несмогли произвести бужирование области соустья и, соответственно, осуществитьполноценное ее дренирование. Основными предрасполагающими фактораминеудачи явились также большое расстояние до кистозной полости (13 мм) итолстая капсула (4 мм).
Наконец, еще в 1 наблюдении при доказанной связи ПК278ПЖсГППтехническаянеудачавозниклаприпопыткевыполнитьтранспапиллярное стентирование ГПП. Учитывая невозможность канюляцииустья Вирсунгова протока, и, как следствие, крайне высокий риск рецидива ПКдаже в случае ее успешного эндоскопического трансмурального дренирования,данному пациенту было показано проведение традиционного хирургическоголечения.Результативность эндоскопических дренирующих вмешательств по поводуПК ПЖ в зависимости от различных их параметров и характеристикпредставлены в таблице 4.21.Таблица 4.21 – Корреляция различных характеристик панкреатических ПКи эффективности их эндоскопического дренированияПараметры ПК ПЖНаличие связи ПКс ГППТехнический успехТехническая неудачаЕсть4 (80,0%)1 (20,0%)*Нет9 (81,8%)2 (18,2%)Головка-тело ПЖ2 (66,7%)1 (33,3%)*Тело ПЖ2(100,0%)Локализация ПКПерешеек-тело-хвост ПЖ4 (100,0%)Тело – хвост ПЖ2 (66,7%)1 (33,3%)Хвост ПЖ1 (50,0%)1 (50,0%)<60 мм1 (33,3%)2 (66,7%) *Размеры ПК (мм)60-100 мм8 (88,9%)1 (11,1%)> 100 мм3 (100,0%)Толщина капсулы<2 мм9 (100,0%)ПК (мм)>2 мм4 (57,2%)^3 (42,8%) *Min расстояние от<5 мм7 (100,0%)ПК до стенки ЖКТ 5-10 мм5 (83,3%)1 (16,7%) *(мм)>10 мм1 (33,3%)^^2 (66,7%)* – в 1 случае не удалось выполнить катетеризацию устья ГПП;^ – p = 0,03- при толщине капсулы более 2 мм частота технического успехастатистически значимо ниже;^^ – p = 0,016- при расстоянии от ПК до стенки ЖКТ свыше 10 мм частота техническогоуспеха статистически значимо ниже.Статистическая обработка данных таблицы 4.21 проводилась при помощикритерия Хи-квадрат и точного критерия Фишера (при частоте менее 5наблюдений).279Таким образом, несмотря на небольшую выборку пациентов, которымпредпринималасьполученныхпопыткаданныхэндоскопическойкоррекцииПКПЖ,анализуказывает на то, что наиболее неблагоприятнымипрогностическими факторами являются большое расстояние от полости кисты допросвета ЖКТ, толстая капсула ПК, ее небольшие (менее 6 см) размеры, а такжелокализация в проекции дистальных отделов ПЖ.
Особенно большие трудностивызывают наблюдения, в которых отмечается сочетание нескольких подобныхпараметров. Учитывая это, с целью определения вероятности успешноговыполненияэндоскопическогодренированияпанкреатическихПКвсеоценивавшиеся факторы разделены на 3 группы (таблица 4.22).Таблица 4.22 – Прогностическая значимость различных характеристик ПКПЖ при определении вероятности их успешного эндоскопического леченияПрогноз эндоскопическойдекомпрессии благоприятенПрогноз эндоскопическойдекомпрессии неочевиденРасстояние между полостьюПК и ЖКТ менее 10 мм.Толщина капсулы ПК менее 2мм.Толщина капсулы ПК более 2мм.Локализация ПК в проекциипроксимальных и дистальныхотделов ПЖНаличие или отсутствие связиПК с протоковой системой ПЖРазмер ПК более 6 см.Локализация ПК в проекциисредних отделов ПЖПрогноз эндоскопическойдекомпрессиинеблагоприятенРасстояние между полостьюПК и ЖКТ свыше 10 мм.Размер ПК более 6 см.4.3 Эндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных скомпрессией билиарного тракта, развившейся на фоне хроническогопанкреатитаКак уже отмечалось в главе 2, данная категория больных была клиническинаиболее тяжелой во всей группе исследования.
Это было связано с наличием убольшинства из них (58,5%) нескольких осложнений ХП. Именно поэтомусущественной части пациентов данной категории было показано проведениерадикальногохирургическоголечения.Однако,учитывая,чтововсех280наблюдениях на момент поступления в стационар превалировала клиническаякартина механической желтухи, а в 6 случаях и острого холангита, первым этапомкоррекции этих пациентов являлось разрешение указанных выше патологическихсостояний. Причем у всех больных мы стремились сделать это эндоскопическимспособом. Основополагающими являлось выполнение декомпрессии желчногодерева с помощью билиарного стентирования при отсутствии клиническихявлений холангита и назобилиарного дренирования при его наличии свозможностью замены наружного дренажа на билиодуоденальный протез послестихания клинической картины гнойного воспаления билиарного тракта.Таким образом, попытка первичной эндоскопической декомпрессиибилиарного тракта была предпринята у каждого из 41 пациента с подобныминарушениями.Приэтомвслучаетехническойнеэффективностиретроградноготранспапиллярного лечения, вставал вопрос о выполнении альтернативногомалоинвазивного вмешательства с целью декомпрессии желчного дерева илиодномоментной хирургической коррекции ХП и всех иных его осложнений,выявленных у данного больного.Все варианты коррекции механической желтухи и холангита у этойкатегории пациентов представлены в таблице 4.23.Разумеется, что для проведения эндоскопического транспапиллярноголечения у данной категории пациентов во всех наблюдениях необходимо былопроизвести ЭПСТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
