Диссертация (1174205), страница 42
Текст из файла (страница 42)
В данномслучае перед установкой панкреатического стента было произведено удаление268единичных вирсунголитов из просвета ГПП. При этом наиболее крупныйконкремент диаметром 5 мм был локализован тотчас проксимальнее областидефекта стенки Вирсунгова протока.Еще в 2 (3,8%) наблюдениях по данным предоперационного обследования,а также при проведении ЭРПГ достоверных данных за наличие препятствия дляоттока панкреатического сока в ГПП выявлено не было. В связи с этим обоимпациентамсцельюзакрытияпанкреатическихфистулустановкапанкреатикодуоденальных дренажей была произведена непосредственно послевыполнения ВТ без каких-либо других предварительных манипуляций напротоковой системе ПЖ.Самой тяжелой для эндоскопической коррекции, вне всякого сомнения,оказалась группа больных с полным нарушением целостности панкреатическихпротоков.
Таких наблюдений было 11 (разобщение ГПП – в 10 случаях идобавочного протока ПЖ – в 1). В данных ситуациях основной задачейэндоскопического транспапиллярного вмешательства являлось преодолениедиастаза между дистальным и проксимальным концами панкреатическогопротока и попытка их «соединения» первоначально с помощью струны, а затем ипластикового стента. Неудивительно, что столь сложная манипуляция оказаласьуспешной лишь в 1 из 11 (9,1%) наблюдений, когда при наличии полногоразобщения ГПП в проекции дистального отдела головки ПЖ и протяженностидиастаза до 12-15 мм удалось провести струну в проекцию хвоста ПЖ и затемвыполнить панкреатическое стентирование, соединив таким образом частичноразделенные части ПЖ. В остальных же 90,9% наблюдений, включая 1 случайтехническойневозможностиканюляцииГПП,осуществитьподобныйтяжелейший маневр не удалось.При проведении панкреатического стентирования в группе больных сразличными видами свищей ПЖ в большинстве наблюдений первичновыполнялась установка пластиковых стентов диаметром 2,2 мм (7 Фр) – в 24случае.
Панкреатикодуоденальные протезы меньшего диаметра – 1,7 мм (5 Фр)применялись у 6 больных, а большего – 2,7 мм (8.5 Фр) – у 2 пациентов. Более269того, в 2 наблюдениях после предварительно проведенного бужирования ибаллоннойдилатацииудалосьодномоментноустановитьсразудвапанкреатических стента диаметром 2,2 и 1,6 мм (7 и 5 Фр) в одном случае и два по2,2 мм (7 Фр) – во втором. Варианты установки различных панкреатическихстентов у больных со свищами ПЖ представлены в таблице 4.14.Таблица 4.14 – Виды панкреатического стентирования при первичномтранспапиллярном вмешательстве в группе пациентов с панкреатическимисвищами, возникшими на фоне ХП (n – 34)Количество стентовОдинДваДиаметр стентов (мм)1,62,22,71,7+2,32,3+2,36 (17,7%)24 (70,6%)2 (5,9%)1 (2,9%)1 (2,9%)N (%)32 (94,1%)2 (5,9%)При этом длина стентов варьировалась в зависимости от уровня дефектаГПП от 5 до 14 см и чаще всего составляла 8-10 см – 10 (29,4%) случаев.
Даннаязакономерность продемонстрирована на рисунке 4.6.1 (2.9%)2 (5.9%)5 (14.7%)2 (5.9%)5 см3 (8.8%)4 (11.8%)12 (35.3%)6 см7 см8 см5 (14.7%)10 см11 см12 см14 смРисунок 4.6 – Длина ретроградно установленных панкреатических стентов упациентов с различными видами свищей ПЖ, развившимися на фоне ХП (n – 34)270Важными являются полученные нами данные, о частоте успешногоэндоскопического панкреатического стентирования в зависимости от вида СПЖ,уровня дефекта стенки ГПП, а также – от причины окклюзии протоков ПЖ.
Так,установка панкреатикодуоденальных протезов при наружных панкреатическихфистулах оказалась эффективной в 55,0%, в то время как при внутренних – в75,0%, а при смешанных – в 100,0%. Интересным представляется тот факт, что поданным проведенного исследования, эффективность панкреатикодуоденальногодренирования при проксимальном уровне дефекта ГПП была несколько ниже, чемпри дистальном – 63,6% и 71,4% соответственно.
Подобные результатыотличаются от данных подавляющего большинства авторов, которые заявляют онаименьшей частоте успеха именно у больных с наличием панкреатическойфистулы в проекции хвоста и тела поджелудочной железы [423,855].Мы связываем подобный диссонанс с тем, что в нашем наблюдении на долюпациентов с наличием проксимального дефекта стенки ГПП пришлосьнаибольшее количество случаев полного разобщения Вирсунгова протока,являющегося наиболее сложным и трудным для коррекции изменением приданном осложнении ХП. Так, при наличии полного перерыва протоковых системПЖналюбомуровневыполнитьадекватныйобъемэндоскопическихманипуляций представилось возможным лишь в единственном наблюдении(9,1%).С существенными трудностями приходится также сталкиваться и приналичиианомальногостроенияПЖприPancreasDivisum.Панкреатикодуоденальное дренирование оказалось результативным лишь у 1(33,3 %) пациента из 3 с данной патологией.
В то же время панкреатическоестентирование при поражении Винсунгова протока было успешным в 33 из 49наблюдений (67,4%).При этом, полученные нами результаты по технической возможностивыполнения панкреатического стентирования у пациентов со СПЖ, в целом,согласовываются с данными мировой литературы [346, 492, 590] и отражены втаблице 4.15.271Таблица4.15–Корреляцияэффективностиэндоскопическихтранспапиллярных вмешательств при СПЖ с их видом и патологическимиизменениями протоковой системы поджелудочной железы (n-52)Характеристики патологических измененийУспешноепанкреатическоестентирование17 (54,8%)12 (75,0%)5 (100,0%)29 (80,6%)1 (100,0%)1 (10,0%)1 (50,0%)Неудачноепанкреатическоестентирование14 (45,2%)4 (25,0%)07 (19,4%)09 (90,0%)*1 (50,0%)ВсегоНаружные31Вид ПСВнутренние16Смешанные5Стриктура ГПП36Вирсунголитиаз1Полный перерыв ГПП10ПатологияСтриктура2протоковых систем Санториниева протокаПЖПолный перерыв01 (100,0%)1СанториниевогопротокаОтсутствие окклюзии2 (100,0%)02Уровень дефектаПроксимальный7 (63,6%)4 (36,4%)11Средний22(64,7%)12 (35,3%)34Дистальный5 (71,4 %)2 (28,6%)7* – p < 0,001 – при полном перерыве ГПП частота неудачного панкреатическогостентирования статистически значимо выше при сравнении с другими патологическимиизменениями.Причиной18неудачныхпопытокэндоскопическогостентированияпротоковых систем ПЖ явились полный перерыв Вирсунгова (9) и Санториниевапротока (1), выраженная протяженная стриктура ГПП с ангуляцией (5), а такжетехническая невозможность канюляции Вирсунгова (2) и Санториниева (1)протоков, что отражено в таблице 4.16.Таблица 4.16 – Причины технической невозможности выполненияпанкреатического стентирования у пациентов с панкреатическими свищами,возникшими на фоне ХП (n – 18)Причины технических трудностейНевозможность сопоставления проксимального и дистального концовГПП при полном его разобщенииНевозможность сопоставления проксимального и дистального концовСанториниевого протока при полном его разобщенииПротяженная стриктура ГПП- в том числе с ангуляцией до 90°N (%)9 (50%)1 (5.5%)5 (27.8%)-3272Продолжение таблицы 4.16Невозможность канюляции ГППНевозможность канюляции Санториниевого протокаТакимобразом,приналичии2 (11.2%)1 (5.5%)полноценнойинформациинапредоперационном этапе, а также завершающих диагностических данных ЭРПГможно с достаточной долей уверенности прогнозировать результативностьпланируемого транспапиллярного ретроградного вмешательства и по поводупанкреатических свищей.
При этом по аналогии с оценкой окклюзионныхпоражений протоковой системы ПЖ различные характеристики как самих фистулПЖ, так и других изменений панкреатических протоков в зависимости от ихпрогностических особенностей можно разделить на 3 группы (таблица 4.17).Таблица4.17–Прогностическаязначимостьразличныхвидовихарактеристик панкреатических свищей в определении вероятности их успешноготранспапиллярного леченияПрогноз эндоскопическойПрогноз эндоскопическойдекомпрессии благоприятендекомпрессии неочевиденОкклюзионное поражениеПроксимальная, средняя(стриктуры, вирсунголиты)или дистальнаяпротоковой системы ПЖ,локализацияявляющееся причинойпанкреатических свищей ,нарушения целостностиисходящих из ГППпанкреатических протоковпри отсутствии их полногоразобщения.Отсутствие явногоНаружный характерпрепятствия для оттокапанкреатических свищей.панкреатического сокаВнутренний и смешанныйхарактер свищей ПЖ ** – не соответствует данным мировой литературы.Прогноз эндоскопическойдекомпрессии неблагоприятенНаличие полного разобщенияпротоковой системы ПЖ.Наличие нарушения целостностидобавочного протока ПЖ4.2.2 Особенности эндоскопических вмешательств в группе больных спанкреатическими псевдокистамиОбъем эндоскопических вмешательств при лечении 16 пациентов с ПК ПЖнапрямую зависел от предоперационных находок и, в первую очередь, от наличиясвязи ПК с панкреатическими протоками.
Так, в 11 (68,8%) наблюдениях при273отсутствии соединения полости кисты с протоковой системой ПЖ пациентампредполагалось проведение различных видов трансмурального дренирования ПК.В других 5 (31,2%) случаях доказанного сообщения между ними больнымпланировалось выполнение комбинированных процедур, заключавшихся нетолько в дренировании кистозной полости, но и в стентировании ГПП,направленном на закрытие дефекта его стенки.Выполнить эндоскопическую коррекцию панкреатических псевдокист вполном объеме в нашем исследовании удалось в 13 (81,3%) наблюдениях.
Приэтом изолированное трансмуральное стентирование было произведено в 9 случаяхиз 11 (81,8%), а сочетанные вмешательства на ПК и протоковой системе ПЖтехнически были осуществимы в 4 из 5 наблюдениях (80,0%). Показательно, чтово второй группе у 2 пациентов было проведено как трансмуральноедренирование полости кисты, так и стентирование Вирсунгова протока, а еще у 2– лишь транспапиллярное стентирование ПК.Такженемаловажнымфакторомявляетсяспособэндоскопическойнавигации при выполнении трансмуральных вмешательств. В 8 случаях выборместа создания соустья между ПК и верхними отделами ЖКТ осуществлялся, впервую очередь, с помощью ЭУС-наведения, а в 3 – исключительно основываясьна эндоскопической картине.Показательно, что в 2 наблюдениях дополнительно было проведено истентирование билиарного тракта.
Данный технический подход был необходим,учитывая наличие компрессии дистальных отделов холедоха и клиническуюкартину острой механической желтухи.С целью демонстрации возможностей эндоскопического подхода в леченииПК ПЖ можно привести следующий клинический пример.Пример 4.3. Больной П., 39 лет поступил с клинической картинойхронического панкреатита, осложненного формированием псевдокисты впроекции перешейка поджелудочной железы. При проведении УЗИ и КТ брюшнойполости, а также ЭУС панкреатобилиарной зоны было выявлено, что кистаразмером до 7,5 см в диаметре имеет тонкую капсулу (менее 2 мм) и гомогенное274содержимое. При этом отмечается ее близкое прилежание к стенке телажелудка (до 5-7 мм) с оттеснением просвета последнего.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
