Диссертация (1174205), страница 38
Текст из файла (страница 38)
В случаях наличиястриктур ГПП или добавочного панкреатического протока во всех 39наблюденияхстремилисьпроизвестистентированиеВирсунговаилиСанториниевого протоков, а при наличии вирсунголитов (7) – эндоскопическоеудаление конкрементов. В то же время, при сочетании обоих патологических244состояний (13) старались выполнить транспапиллярное извлечение камней ГПП,дополненное панкреатикодуоденальным дренированием в случаях локализациивирсунголитов проксимальнее зоны окклюзии или осуществить предварительноебужирование и, в ряде наблюдений, баллонную дилатацию области стриктуры споследующей попыткой литоэкстракции и дополнительного панкреатическогостентирования при расположении конкрементов дистальнее зоны окклюзии ГПП.ПриневозможностиизолированногожеудаленияэндопротезированиякамнейприбегалиВирсунговапротокакпроведениюсцельюегодекомпрессии.Произвестиполныйобъемпланируемыхэндоскопическихтранспапиллярных вмешательств удалось в 44 из 59 (74,6%) наблюдений.
Вданную группу вошли 28 (63,6%) больных со стриктурами Вирсунгова протока, 2(4,5%) пациента с фиброзной окклюзией Санториниевого протока, 6 (13,6%)больных с изолированным вирсунголитиазом, а также 8 (18,2%) – с сочетаниемстриктур и конкрементов ГПП. Эффективность декомпрессивных ретроградныхвмешательстввзависимостиотхарактерапротоковойпатологииПЖпродемонстрирована в таблице 4.2.Таблица4.2–Эффективностьэндоскопическихтранспапиллярныхвмешательств при различных обструктивных поражениях панкреатическихпротоков у больных с хроническим панкреатитом при технической возможностипроведения внутрипротоковых манипуляций (n – 59)Тип обструкцииN372Успешное транспапиллярноелечение (%)28 (75,7%)2 (100,0%)Неэффективноетранспапиллярное лечение (%)9 (24,3%)-1)Стриктура ГПП2)СтриктураСанториниевогопротока3)Вирсунголитиаз4)Стриктура ГПП +вирсунголитиазВсего7136 (85,7%)8 (61,5%)1 (14,3%)5 (38,5%)5944 (74,6%)15 (25,4%)245Статистическая обработка данных таблицы 4.2:р (1/2)=0,427 р (1/4)=0,329 р (2/3)=0,571р (1/3)=0,562 р (2/4)=0,283 р (3/4)=0,261В нашем исследовании в 12 (20.3%) случаях после проведения катетеравыше препятствия в дистальные отделы ГПП выполнялся забор образца сока ПЖдля определения его литогенности.
При микроскопическом исследованиипанкреатического секрета было выявлено, что в 10 (83,3%) наблюденияхколичество белковых преципитатов в панкреатическом секрете было большое(более 25 в поле зрения), а в 2 (16,7%) – умеренное (10-25 в поле зрения), что, нанаш взгляд, на фоне нарушения оттока сока ПЖ, в том числе, и в 4 случаях,ассоциированного с наличием вирсунголитиаза, подтверждало высокий рискналичия и возникновения конкрементов в панкреатических протоках.Для выполнения полноценной ретроградной декомпрессии панкреатическихпротоков у пациентов данной категории потребовалось проведение целого рядасложных и разноплановых эндоскопических процедур.Так, у всех больных со стриктурами протоковой системы ПЖ безвыявленных в их просвете конкрементов при технической возможностипроведения инструментов в супрастенотические отделы (30) проводилосьпредварительное бужирование области окклюзии.
При этом механическаядилатация сужения, являвшаяся во всех случаях первой эндоскопическойманипуляцией,быланаправленакакнепосредственнонакоррекциюпанкреатических стриктур, так и служила подготовительным этапом дляпроведения баллонной дилатации и панкреатикодуоденального протезирования.Во всех наблюдениях бужирование выполнялось с постепенным увеличениемдиаметра инструментов, служивших механическими дилататорами, с 0,6 мм до 3,5мм (струна – катетер – дилататор Гинена или Со-Хендры).В ряде случаев при наличии выраженного и протяженного суженияпанкреатических протоков, а также при выявлении их ангуляции применениеизолированного бужирования области рубцовой окклюзии не давало возможностипроведения панкреатического стентирования.
В связи с этим, у 8 пациентов для246достижения адекватного расправления области стриктуры выполняли еебаллонную дилатацию посредством установки баллона на уровень сужения споследующим егo расширением до полного расправления «рентгенологическойталии» баллона.При наличии изолированного вирсунголитиаза и возможности проведенияинструментов дистальнееконкрементов, чтооказалось выполнимов 6наблюдениях, в первую очередь, ориентировались на размеры камней.
В 3случаях при их небольшом диаметре, не превышавшем 6 мм, стремились кодномоментному эндоскопическому удалению камней с помощью корзинокДормиа или ревизионных баллончиков. В свою очередь, при диаметревирсунголитов более 6 мм, что было выявлено также в 3 наблюдениях, у 2больных пытались выполнить внутрипротоковую механическую литотрипсию,которая оказалась успешной в 1 случае. Еще у 1 пациента, так же как и приотсутствии технической возможности механического дробления конкремента,сразу устанавливали панкреатический стент с целью разгрузки протоковойсистемы ПЖ.Наконец, в группе пациентов с сочетанным поражением панкреатическихпротоков на фоне их калькулеза и рубцовой обструкции выбор первого методавнутрипротокового воздействия зависел от уровня локализации конкрементов.При их расположении в проксимальных отделах ГПП, ближе к его устью, нежелистриктура, и небольших размерах вирсунголитов (2), транспапиллярныеманипуляции начинались с извлечения камней.
В случаях же нахожденияконкрементов в дистальных отделах Вирсунгова протока, а области окклюзии – впроксимальных (6), первоначально вставал вопрос о расширении зоны рубцовогопоражения посредством выполнения бужирования стриктуры, в 4 случаях – споследующим дополнительным проведением ее баллонной дилатации. Именнопосле максимального расправления области сужения с помощью баллона удалосьпровести ревизию дистальных отделов ГПП с извлечением мелких конкрементовв 3 наблюдениях и механической внутрипротоковой литотрипсией камнядиаметром 8 мм – у 1 больного. В 2 других случаях локализации вирсунголитов в247проекции тела и хвоста ПЖ извлечь камни даже после проведения механическойдилатации стриктуры ГПП не удалось.В качестве иллюстрации возможностей эндоскопической транспапиллярнойкоррекции сочетанного обструктивного поражения панкреатических протоков,представленного стриктурой ГПП и ВЛ у пациента с ХП, приводим клиническийпример.Пример 4.1.
Пациент К., 42 лет поступил в клинику с жалобами навыраженныйболевойсиндромвверхнихотделахбрюшнойполости,усиливающийся после приема пищи, тошноту, похудание на 8 кг в течение 1 года.Подобные жалобы беспокоили его на протяжении 3 лет с существеннойотрицательной динамикой в последние 5-6 месяцев. При этом в анамнезе 5 летназад отмечался ОП, по поводу чего больной проходил стационарное лечение.При проведенном обследовании в объеме УЗИ и КТ брюшной полости, атакже ЭУС панкреатобилиарной зоны были выявлены изменения как паренхимыПЖ (увеличение в размерах, единичные мелкие кальцинаты, преимущественнолокализованные в проекции головки), так и протоковой системы органа(дилатация ГПП до 5-8мм с наличием сужения в дистальных отделах головки имелких вирсунголитов в перешейке и теле от 2 до 4 мм в диаметре).
Наосновании полученных данных, клинический диагноз был сформулирован какхронический калькулезный панкреатит, осложненный развитием стриктурыГПП, ВЛ и дилатацией Вирсунгова протока.В плановом порядке пациенту была выполнена ЭРХПГ с дальнейшимпроведением типичной канюляционной ЭПСТ и ВТ. После этого больному былоосуществлено бужирование области рубцовой окклюзии ГПП с постепеннымрасширением области стриктуры за счет смены инструментов с 0,5 до 3,1 мм.Затем произведены два сеанса баллонной дилатации с временем экспозиции от1,5 до 2 минут с постепенным увеличением давления от 2,5 до 4 Атм ирасширением данной области до 8 мм. После этого без выраженных техническихтрудностей с помощью корзинки Дормиа удалось извлечь 4 конкрементадиаметром от 2 до 4 мм и множественные белковые преципитаты.248Вмешательствобылозавершеноустановкойдвухпластиковыхпанкреатических стентов диаметром по 2,3 мм. Послеоперационный периодпротекал гладко, и пациент был выписан на 5 сутки после вмешательства срекомендацией о повторной госпитализации через 2,5-3 месяца с цельюпродолжения этапного эндоскопического лечения стриктуры ГПП, котороеуспешно проводилось на протяжении последующих 20 месяцев с увеличениемколичества панкреатических стентов до 3 с общим диаметром 7,7 мм.Данное наблюдение наглядно отражает современные общепринятыеподходы в лечении подобной категории больных с сочетанием стриктур ГПП исупрастенотическойлокализациейвирсунголитовнебольшогоразмера,заключающегося в предварительном выполнении ЭПСТ и ВТ с последующимбужированиемибаллоннойдилатациейобластирубцовойокклюзиипанкреатического протока.
Эти процедуры дают возможность выполнитьвирсунголитоэкстракцию,азатемипанкреатическоестентированиесдостижением полноценной и надежной декомпрессии протоковой системы ПЖ[495, 799, 619].Немаловажно, что в большинстве (11 из 12) случаев проведения баллоннойдилатации области окклюзии панкреатических протоков, процедура выполняласьв несколько сеансов с постепенным увеличением давления в баллоне с 1,5-2 до3,0-4,0 Атм и его расправлением от 5 до 10 мм. Данная закономерностьпродемонстрирована в таблице 4.3.Таблица 4.3 – Количество сеансов баллонной дилатации и максимальноерасправление баллона при первичном эндоскопическом транспапиллярномвмешательстве по поводу стриктур ГПП, развившихся на фоне ХП (n – 12)ПараметрыКоличество сеансов БДМаксимальное расправление баллонаКол-во/мм12356810N (%)1 (8,3%)8 (66,7%)3 (25,0%)3 (25,0%)6 (50,0%)2 (16,7%)1 (8,3%)249Таким образом, после достижения адекватного расправления областисужения и, при необходимости, удаления камней панкреатических протоков, атакжеприневозможностипроведенияполнойвирсунголитоэкстракциизавершающим этапом первичной декомпрессии протоковой системы ПЖ в 38(86,4%) наблюдениях явилось дренирование ГПП, а в 2 (4,5%) – стентированиеСанториниевого протока.
Показательно, что в 2 из 38 случаев дренированияВирсунгова протока установить стент первично не удалось из-за выраженностирубцовогопораженияиформированиявобластиокклюзииангуляциипрактически в форме прямого угла. Это заставило нас в качестве первого этапапровестиназопанкреатическоедренированиесиспользованиемдренажаминимального диаметра (1,8 мм). Таким образом, достигались две цели:выполнение временной декомпрессии панкреатических протоков, а такжепроведение «пролонгированного» бужирования стриктуры, что позволяловыполнить замену назопанкреатического дренажа на панкреатикодуоденальныйэндопротез через 3 и 5 дней после их первичной установки соответственно.В то же время изолированная эндоскопическая экстракция конкрементовВирсунгова протока оказалось достаточным объемом эндоскопического лечения в4 (9,1%) случаях.Весь объем успешно выполненных эндоскопических транспапиллярныхмероприятий у больных с окклюзионным поражением панкреатических протоковпредставлен в таблице 4.4.Таблица4.4–Видыпервичныхэндоскопическихретроградныхвмешательств, выполненных у больных с обструктивными поражениямипанкреатических протоков, развившимися на фоне ХП при достиженииположительного эффекта лечения (n – 44)Объем транспапиллярных вмешательств на панкреатических протокахЭПСТ+ВТ+ бужирование +стентирование ГППЭПСТ+ВТ+ бужирование + БД + стентирование ГППЭПСТ + ВТ + бужирование + НПД (*)ЭПСТ + ЭПТ МСДК + бужирование + стентирование СанториниевогопротокаN (%)18(40,9%)8(18,2%)2(4,5%)2 (4,5%)250Продолжение таблицы 4.4ЭПСТ+ ВТ + бужирование + БД+ ВЛЭ+стентирование ГПП- в том числе с проведением внутрипротоковой механической литотрипсииЭПСТ + ВТ + бужирование + ВЛЭ+ стентирование ГППЭПСТ + ВТ + бужирование + попытка ВЛЭ + стентирование ГПП4(9,2%)2 (4,5%)2 (4,5%)-1ЭПСТ + ВТ + ВЛЭ4 (9,2%)- в том числе с применением внутрипротоковой механической литотрипсией-1ЭПСТ + ВТ + попытка ВЛЭ + стентирование ГПП2 (4,5%)- в том числе с попыткой внутрипротоковой механической литотрипсии-1(*) – с заменой назопанкреатического дренажа на панкреатикодуоденальный стент через3 и 5 дней после первичной установки.Крайне важным как с прогностической, так и с тактической точек зренияявлялись такие аспекты, как количество и размеры панкреатических стентов,установленных при первоначальных вмешательствах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
