Диссертация (1174205), страница 33
Текст из файла (страница 33)
При этом забор биоптатов при удалении крупных эпителиальныхобразований БСДК и интраоперационном подозрении на наличие небольшихинтраампулярных поражений осуществлялся в подавляющем большинственаблюдений – 95,8%, в то время как при подозрении на наличие рубцовой211трансформации Фатерова сосочка или малого сосочка ДПК – примерно вполовине наблюдений (52,4%).29 (17.4%)2 (1.2%)82 (49.1%)ЭПСТ54 (32.3%)ЭПСТ+ВТЭПСТ + Э П Т МСДКЭндоскопическое удалениеэпителиальных образованийБСДКРисунок 3.1 – Виды эндоскопических вмешательств в лечении хроническогопапиллопанкреатита (n – 167)3.1 Объем эндоскопических вмешательств при стенотических изменениях инебольших интраампулярных образованиях БСДК и МСДК, послужившихпричиной развития хронического папиллопанкреатитаЭндоскопическая папиллосфинктеротомия в различных модификациях и наразных этапах лечения у данной категории больных была выполнена во всех 138случаях.
При этом в исследование вошли 15 (10,7%) пациентов, которым ЭПСТвыполнялась ранее в условиях других стационаров в сроки от 10 лет до 4 месяцевперед первичным поступлением в нашу клинику. Более того, в 1 из этихнаблюдений при выявлении выраженного ПС, приведшего к развитию ХП, ранеепомимо ЭПСТ также была произведена и ВТ. Показательно, что в 10 (66,7%)подобных случаях у пациентов развился рестеноз области ЭПСТ, что потребоваловыполнения повторных транспапиллярных вмешательств.212Таким образом, типичная канюляционная ЭПСТ оказалась техническивыполнимойв107(77,5%)наблюдениях,адополнительнаяпапиллосфинктеротомия была проведена в 10 (7,2%) случаях.В то же время провести селективную катетеризацию холедоха в связи снестандартной анатомической ситуацией и выраженными стенотическимиизменениями устья БСДК не удалось у 21 (15,2%) пациента, что заставилопроизвести неканюляционное (атипичное) вмешательство. В 17 наблюденияхобъем данной процедуры заключался в выполнении надсекающей папиллотомииот устья Фатерова сосочка с помощью игольчатого папиллотома, а еще в 4 –посредством выполнения разреза из ампулы БСДК.
После проведения подобногопредрассечениявбольшинствеслучаев(14)удалосьопределитьикатетеризировать устье холедоха с последующим выполнением дополнительноготипичногоразрезасфинктерногоаппаратавовремяпервичногожевмешательства. В то же время на фоне возникновения выраженного отека у 7больных провести инструменты в общий желчный проток и, соответственно,рассечь сфинктер Одди при текущей процедуре не удалось.
В связи с этим данныевмешательства были разбиты на 2 этапа, и через 2-5 суток после стиханиявоспалительных явлений в области первичной процедуры производиласьповторная попытка катетеризации внепеченочных желчных протоков с цельюдальнейшего проведения сфинктеротомии в адекватном объеме. Следуетотметить, что во всех 7 подобных случаях предполагаемый объем операцииоказался технически выполнимым и был успешно осуществлен.Способы и виды проведения ЭПСТ у данной категории пациентовпредставлены в таблице 3.1.При этом в подавляющем большинстве случаев (85,5%) стремилисьвыполнять ЭПСТ в тотальном или субтотальном объеме, т.е. вплотную к 1поперечной складке ДПК или не доходя несколько мм до нее. Подобный подходпозволял наиболее широко раскрыть как сфинктерный аппарат БСДК, так и устьехоледоха,что,во-первых,облегчалопоискустьяГПП,а,во-вторых,213минимизировало риск возникновения ОПМП в ближайшем послеоперационномпериоде и возможность рестеноза области операции в отдаленные сроки.Таблица 3.1 – Способы выполнения ЭПСТ в группе больных с ХП на фонестенотических изменений и интраампулярных образований БСДК и МСДК (n –138)Способы выполнения ЭПСТКанюляционная (стандартная) ЭПСТДополнительная ЭПСТ (на фоне рестеноза области ранее выполненной ЭПСТ)Одноэтапная неканюляционная (атипичная) ЭПСТ- надсекающая ЭПТ от устья с последующей дополнительной канюляционнойЭПСТ- ЭПТ из устья БСДК с последующей дополнительной канюляционной ЭПСТДвухэтапное выполнение ЭПСТ после преднадсечения посредством:- надсекающей ЭПТ от устья с последующей отсроченной дополнительнойканюляционной ЭПСТ- ЭПТ из устья БСДК с последующей отсроченной дополнительнойканюляционной ЭПСТN (%)107 (77,6%)10 (7,2%)14 (10,1%)-127 (5,1%)-2-5-2Исключение составляли наблюдения, при которых имело место изменениеанатомии папиллярной зоны, что повышало риск возникновения перфорациистенки ДПК, а также интраоперационного кровотечения из верхнего края ЭПСТ.В этих случаях папиллосфинктеротомия была выполнена в относительнодозированном объеме.
Варианты протяженности папиллотомического разреза ипричины его ограничения представлены в таблице 3.2.Таблица 3.2 – Объем ЭПСТ у пациентов с ХП на фоне стенотическихизменений и интраампулярных образований БСДК (n – 138)Объем ЭПСТТотальныйСубтотальныйДозированный– крупные пара-и перипапиллярные дивертикулы– небольшой размер БСДК и отсутствие четкиханатомических ориентиров– выполненные в анамнезе операции на верхних отделах ЖКТ,приведшие к изменению ее анатомии (гастрэктомия и резекцияжелудка по Б-2)– интраоперационно возникшее кровотечение из верхнего краяЭПСТN (%)25 (18,1%)93 (67,4%)20 (14,5%)-7-9-2-2214После достижения адекватного доступа в просвет внепеченочных желчныхпротоков вовсехнаблюденияхбыла выполнена ихревизия.
Диагнозхоледохолитиаза, установленный по данным как предварительного обследования,так и интраоперационной ретроградной холангиографии, был подтвержден в 37(26,8%) случаях. При этом билиарный сладж был удален в 8 наблюдениях, аконкременты диаметром от 2 до 15 мм – в 26. Еще у 3 пациентов был выявленкрупный холедохолитиаз при размере камней от 18 до 23 мм.
В данных случаяхбыла выполнена внутрипротоковая механическая литотрипсия с последующимизвлечением фрагментов конкрементов (2) и баллонная дилатация области ЭПСТс последующей литоэкстракцией (1).У одного больного после эндоскопического извлечения камня из просветахоледоха было отмечено поступление фибрина и обильного количества застойнойжелчи.Интраоперационныесоответствующейнаходки,клинической картиныатакженаличиеупациента(гипертермия, лейкоцитоз крови)заставили поставить диагноз фибринозного холангита и завершить вмешательствоустановкой назобилиарного дренажа с целью пролонгированной санациижелчного дерева и макроскопической оценки динамики характера отделяемойжелчи. Через 4 суток по мере разрешения клинической картины холангита инормализации отходящей желчи при визуальной оценке назобилиарный дренажбыл извлечен.Характер и объем эндоскопических манипуляций на билиарном тракте упациентов исследуемой группы представлены таблице 3.3.Таблица3.3–Ретроградныетранспапиллярныевмешательстванавнепеченочных желчных протоках у пациентов с ХП на фоне стенотическихизменений и интраампулярных образований БСДК (n – 138)Виды вмешательствРевизия холедохаУдаление крошкообразных масс и билиарного сладжаТипичная литоэкстракция– в том числе с назобилиарным дренированиемN (%)101 (73,2%)8 (5,8%)26 (18,8%)–1215Продолжение таблицы 3.3Извлечение крупных (>15 мм) конкрементов– с применением внутрипротоковой механической литотрипсии– с применением баллонной дилатации области ЭПСТ3 (2,2%)–2–1После выполнения ЭПСТ помимо проведения необходимого объемавмешательств на желчном дереве представлялась возможность визуально оценитьобласть постпапиллотомической площадки и произвести канюляцию ГПП.Данные, полученные в результате выполнения ЭРПГ, а также оценка срокаэвакуации контрастного вещества из панкреатических протоков наряду свизуальным эндоскопическим осмотром области устья Вирсунгова протока иданными предоперационного обследования позволяли более точно высказаться опричине нарушения оттока панкреатического сока из протоковой системы ПЖ.Именно после этого формулировался окончательный операционный диагноз ипринималось решение об оптимальном объеме эндоскопического вмешательства.Таким образом, было выявлено, что в исследуемой группе больныхраспространение стенотических изменений непосредственно на устье ГППимелись в 86 (62,3%) наблюдениях, в том числе в 1 случае, когда в анамнезе убольного наряду с ЭПСТ уже была произведена и вирсунготомия по поводувыраженного папиллостеноза.Во всех подобных случаях была предпринята попытка канюляцииВирсунгова протока с целью дальнейшего выполнения ВТ.
Катетеризация ГППбыла успешной в 82 (95,3%) наблюдениях, в том числе и в случае рестенозаобласти ранее выполненного вмешательства. При этом у 3 (3,5%) пациентовданной группы с целью выполнения канюляции Вирсунгова протока пришлосьприбегнуть к предварительной надсекающей ВТ. Показательно, что в 6 (7,0%)случаях вмешательство было разбито на два этапа – у 2 больных посленадсекающей ВТ и у 4 – без нее. Именно в этой группе пациентов в 3наблюдениях по завершению выполнения ВТ было произведено стентированиеГПП, направленное на профилактику развития ОПМП.
При этом панкреатические216стенты малого диаметра (1,8-2,2 мм) и длины (3-5 см) были извлечены через 3, 4 и7 суток после их установки.Еще в 4 (4,6%) наблюдениях провести инструменты в просвет ГПП непредставлялось возможным, несмотря на предпринятые у 2 пациентов повторныепопытки канюляции ГПП. Это было связано, в первую очередь, с грубымистенотическимиизменениями,выраженнымуплотнениемтканейиневозможностью визуальной локализации области устья Вирсунгова протока, атакже в 1 случае с крупным перипапиллярным дивертикулом, существенноизменившим анатомию папиллярной зоны.Варианты выполнения ВТ у данной категории больных представлены нарисунке 3.2.3 (3.5%)1 (1.2%)4 (4.6%)типичная ВТатипичная ВТ78 (90.7%)дополнительная ВТтехническаяневозможностьвыполнения ВТРисунок 3.2 – Варианты проведения ВТ у пациентов с ХП на фоне стенотическихизменений и интраампулярных образований БСДК (n – 86)Учитывая отсутствие четких анатомических ориентиров для выполненияВТ, протяженность разреза у всех больных определяли на основании размеровобласти постпапиллотомической площадки, уровня раскрытия устья ГПП иобъема поступления панкреатического сока по мере рассечения.
Протяженность217ВТ варьировала от 1,5 до 10 мм, но в большинстве случаев (61,0 %) составляла от4 до 6 мм, что продемонстрировано на рисунке 3.3.5 (6.1%)3 (3.6%)9 (11%)15 (18.3%)До 2 мм2-4 мм4-6 мм50 (61%)6-8 мм>8 ммРисунок 3.3 – Протяженность разреза при ВТ у пациентов с ХП на фонестенотических изменений и интраампулярных образований БСДК (n – 82)После выполнения ВТ во всех наблюдениях проводили ревизию ГПП спомощьюкорзинокДормиамалогоразмералибоспециализированныхпанкреатических корзин, что преследовало 2 цели: определить проходимостьустья Вирсунгова протока в области произведенного рассечения и удаленияпатологическогосодержимогоизпротоковойсистемыПЖ.Приэтомвирсунголиты небольшого диаметра (до 2 мм) были выявлены и удалены в 3(3,7%) случаях.Немаловажно, что среди всех 138 пациентов из исследуемой группы с ХП,развившимся на фоне стенотических изменений и интраампулярных образованийБСДК, имелось 3 (2,2%) больных с аномальным строением ПЖ и ее протоковойсистемы.
В подобных наблюдениях окончательный диагноз был верифицированименно по данным ЭРПГ, проведенной после ЭПСТ. В связи с отсутствиемпатологии редуцированного ГПП при имеющейся клинико-инструментальнойкартине ХП на фоне дилатации Санториниевого протока данным пациентам былапредпринята попытка выполнения папиллотомии МСДК. Первичная егоканюляция оказалась успешной лишь в 1 случае, а в 2 других был произведен218надсекающийразрезсфинктераМСДК,чтопозволилоосуществитькатетеризацию добавочного протока ПЖ еще в 1 наблюдении. После проведенияЭРПГ,выявившегоналичиесуженияустьяитерминальногоотделаСанториниевого протока, была выполнена папиллотомия МСДК с достижениемадекватного оттока панкреатического сока.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
