Диссертация (1174205), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Техника данной методики заключалась вследующем. В супрастенотические отделы панкреатического протока по катетеруили пластиковому проводнику устанавливалась рентгенконтрастная пластиковаяструна диаметром 0,035 или 0,025 дюйма с атравматическим кончиком. Послеэтого катетер или проводник извлекали и по оставшейся в просвете протоковойсистемы струне на уровень окклюзии под рентгенологическим контролемпроводили катетер с баллоном в спавшемся состоянии для последующейдилатации. На фоне панкреатикографии под рентгенологическим контролембаллонустанавливалсянауровнестриктуры.Приэтомадекватностьрасположения инструмента определялась по рентгенконтрастным меткам,имеющимся на его обоих концах.
После этого при помощи механическогокомпрессора под контролем манометра производилось нагнетание в баллон 50%контрастного вещества (триомбраст, урографин, верографин или омнипак).Давление в баллоне повышали постепенно, тем самым избегая «взрывной»дилатации, опасной в плане возможной перфорации стенки панкреатическогопротока. Первоначально создавали давление в 1,5 атм. и только после этого, принеобходимости, до 4 атм.
При заполнении баллона контрастным веществомотчетливо определялось формирование рентгенологической «талии баллона» (онприобретал форму «песочных часов»). Давление в баллоне выдерживалось надостигнутом уровне в течение 60 –120 сек. При этом отмечалось постепенноечастичное или полное расправление «талии». Именноисчезновения,атакжевозможностьпроведениявизуализация еераздутогобаллонавсупрастенотические отделы панкреатических протоков свидетельствовали обуспешной дилатации (рисунок 2.33)176АБА – проведение дилатационного баллона в просвет ГПП (эндофото).
Б –дилатация стриктуры ГПП в проекции головки ПЖ. Рг-талия баллона указанастрелкой (панкреатикограмма)Рисунок 2.33 – Баллонная дилатация стриктуры ГППДля достижения стойкого расширения стриктуры, при котором баллонсвободно проходил в супрастенотические отделы ГПП, обычно требовалось 2-3сеанса дилатации с постепенным увеличением давления в баллоне.После выполнения баллонной дилатации контраст из баллонного катетерааспирировали при помощи компрессора и извлекали баллонный катетер черезинструментальный канал дуоденоскопа.В большинстве наблюдений после проведения бужирования стриктурыГПП с возможным дополнением ее баллонной дилатацией была полученавозможностьотносительнолегкогопроведенияинструментовссупрастенотические отделы панкреатических протоков. Более того, при наличиивыраженной супрастенотической дилатации была возможна ревизия дистальныхотделов протоков ПЖ с помощью корзинчатых захватов Дормиа или ревизионныхбаллончиков (диаметр в расправленном состоянии 8-12 мм).
При этом во время ихпрохождения в расправленном виде через область сужения осуществлялирентгенологический контроль эффективности первичной дилатации областирубцовой окклюзии.177Исключение составляли пациенты с нарушением целостности стенкипротоков ПЖ, поскольку в ряде случаев даже после расширения нижележащейобласти окклюзии инструменты проходили через область дефекта за пределыпротоковой системы.
Однако, используя технические приемы, заключающиеся визменении кривизны и положения инструментов, а также примененяя различныевиды струн, в большей части наблюдений удавалось преодолеть и этопрепятствие.Такимбужированияобразом,и,приврезультатерасширениянеобходимости,баллоннойстриктурыдилатациипосредствомпоявляласьтехническая возможность установки в панкреатический проток пластиковогоэндопротеза выше препятствия, а при наличии панкреатических свищей –дистальнее области дефекта стенки с целью создания временного каркаса,предупреждающего рецидив рубцового сужения и истечение панкреатическогосока (n-78).Техника выполнения панкреатического стентирования заключалась вследующем: струна-проводник располагалась в просвете протоковой системы ПЖвыше стриктуры таким образом, чтобы сохранялся достаточный запас ее длинывыше препятствия для предотвращения случайной миграции из протока придальнейших манипуляциях.
При этом струна удерживалась в требуемой позициипри помощи подъемника инструментального канала дуоденоскопа с постояннымрентгенологическим и эндоскопическим контролем ее положения (рисунок 2.34).А178БВА – схема, Б – рентгенологическая картина при стриктуре Вирсунгова протока науровне тела ПЖ, В – рентгенологическая картина при дефекте стенки ГПП впроекции перешейка ПЖРисунок 2.34 – Техника панкреатического стентирования – установка струны вГППДалее в случае большого диаметра стента (> 7 Фр) по струне выше областиобструкции устанавливался более жесткий пластиковый катетер для проведенияпо нему протеза как по проводнику (рисунок 2.35).АБА – схема, Б – рентгенологическая картинаРисунок 2.35 – Техника панкреатического стентирования – проведение по струнеза область окклюзиии/или дефекта стенки панкреатического протока жесткогопроводника179После этого по установленному проводнику – направителю либо сразу поранее проведенной струне (при малом диаметре панкреатикодуоденальныхдренажей – 5 и 7 Фр) стент проводился выше области сужения при помощипоступательныхдвиженийосуществлялсявизуальныйвпередконтрольпластиковымзатем,толкателем.чтобыПридистальныйэтомконецдуоденоскопа находился непосредственно у БСДК для предотвращения миграциипроводящей системы струна-проводник в просвет ДПК, а также выхода эндоскопав желудок.Особенно тщательно под РГ-наведением контролировалось положениестента относительно области окклюзии и, в случаях наличия СПЖ, зоны дефектастенки панкреатических протоков.
Проксимальная часть дренажа должна быларасполагаться выше стриктуры и/или фистулы не менее чем на 1 см, а дистальнаячасть эндопротеза с крылом – фиксатором выступать в ДПК на 1-1,5 см. Последостижения требуемого положения стента из эндоскопа извлекался сначалапроводник со струной, а затем толкатель (рисунок 2.36).АБ180ВА – схема, Б – рентгенологическая картина, В – эндофотоРисунок 2.36 – Техника панкреатического стентирования – завершениеадекватного панкреатикодуоденального протезированияПри затруднении проведения протезов через слишком узкие или извитыерубцовыестриктурыв9случаяхвыполняласьвременнаяустановканазопанкреатических дренажей минимального диаметра (5 Fr-1,8 мм), которыепрактически осуществляли функцию пролонгированной механической дилатации(рисунок 2.37). После этого через 3-5 дней процедура их замены на стентбольшего диаметра обычно проходила без серьёзных технических трудностей.Рисунок 2.37 – Установка назопанкреатического дренажа (рентгенологическаякартина)181При повторном сеансе эндоскопической коррекции для достижениямаксимального расправления суженного участка протоковой системы ПЖ в еепросвет стремились установить стент большего диаметра либо несколькопанкреатических дренажей (двойное, тройное, квадропротезирование).Техническиеособенностиэндоскопическогопанкреатическогостентирование несколькими дренажами заключались в следующем: послекатетеризации панкреатического протока и установки в супрастенотическиеотделы первой струны параллельно ей проводилась еще одна или две струны.Затем по струнам поочередно производилась установка нескольких стентов,начиная с протеза меньшего диаметра, что было связано исключительно свеличинойинструментальногоканалааппарата.Вслучаевыполненияпанкреатического квадродренирования четвертая струна устанавливалась послезавершения установки первого стента, что также обуславливалось ограничением вдиаметре канала дуоденоскопа.
Затем поочередно выполнялось несколькопротезирований аналогично ранее описанной методике (рисунок 2.38).АБ182ВА – тройное панкреатическое стентирование (рентгенологическая картина), Б –квадропанкреатическое стентирование (рентгенологическая картина), В – двойноепанкреатическое стентирование (эндофото)Рисунок 2.38 – Установка нескольких панкреатикодуоденальных эндопротезовОпределение необходимой длины стента проводилось на основаниисравнения известного диаметра эндоскопа с ренгенологически определеннымуровнем и длиной окклюзионного поражения панкреатического протока, а такжеположением границы медиальной стенки ДПК после инсуффляции воздуха впросветкишки.Припанкреатикодуоденальногорешениидренажавопросатакжеобокончательнойнеобходимодлинеучитыватьдополнительные 2-4 см (1-2 см х 2), необходимые для расположения стента какдистальнее зоны окклюзии, так и в просвете кишечника.
При наличии СПЖ копределенной указанным способом длине эндопротеза суммировали и расстояниеот области сужения до зоны дефекта стенки панкреатического протока.Более точно определить требуемую длину стента возможно при помощиструны и проводника – после глубокой канюляции струной протоковой системыПЖ пластиковый проводник доводился до уровня на 1,5-2 см выше дистальногокрая окклюзии или свищевого отверстия.
Уровень проводника отмечался тотчас увыхода из инструментального канала дуоденоскопа. После этого, не меняя183положения дистального конца эндоскопа, проводник извлекался так, чтобы егопроксимальный конец вышел в просвет кишки на 1-2 см. Новый уровень так жепомечался на проводнике у выхода из инструментального канала аппарата. Такимобразом, найденная разница расстояний между двумя метками составлялаискомую длину требуемого стента.В ряде случаев при наличии аномалии строения ПЖ и ее протоковойсистемы, которой являлась Pancreas Divisum, вмешательства приходилосьвыполнять на МСДК, т.к. именно через него в просвет ДПК открываетсяСанториниев проток, берущий на себя основную дренирующую ПЖ функцию приданной анатомической особенности строения органа.
При этом техникотактические аспекты подобного вида операций практически не отличались оттаковых при выполнении транспапиллярных вмешательств на ГПП и включали всебя канюляцию МСДК (рисунок 2.39), проведение через него ретрограднойпанкреатикографии, выполнение ЭПТ МСДК (n-7), бужирование стриктурдобавочного протока ПЖ (n-3), попытка удаления его конкрементов (n-1) и, принеобходимости,осуществлениестентированияСанториниевогопластиковыми стентами (n-3) (рисунок 2.40).Рисунок 2.39 – Катетеризация МДС (эндофто)протока184АБА – панкреатикограмма, Б – эндофотоРисунок 2.40 – Стентирование Стриктуры Санториниевого протока пластиковымпанкреатическим стентомПри наличии стриктур билиарного тракта на фоне его компрессии состороны ПЖ или ПК также старались следовать всем принципам и подходамтранспапиллярных вмешательств по поводу окклюзии панкреатических протоков,включая бужирование (n-40), баллонную дилатацию (n-9) и собственновыполнение билиарного стентирования (n-45), что представлено на рисунках 2.41,2.42 и 2.43 соответственно.АБА – холангиограмма, Б – эндофотоРисунок 2.41 – Эндоскопическое транспапиллярное бужирование стриктурыдистального отдела холедоха, возникшей на фоне ХП185АБА – холангиограмма, Б – эндофотоРисунок 2.42 – Баллонная дилатация стриктуры дистального отдела холедоха,возникшей на фоне ХПАБА – холангиограмма, Б – эндофотоРисунок 2.43 – Стентирование стриктуры дистального отдела холедохапластиковым билиарным стентомС целью увеличения «каркаса» желчного протока целесообразным считаемустановку нескольких пластиковых билиарных стентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
