Диссертация (1174205), страница 39
Текст из файла (страница 39)
В нашем исследовании вподавляющем большинстве случаев (65,8%) первично были имплантированыодиночные стенты небольшого диаметра, составившего в 22 наблюдениях 2,3 мми в 3 случаях – 1,7 мм. В то же время у 7 (18,4%) больных удалось установитьэндопротезы большего размера – 2,7 мм – в 5 случаях и 3,1 мм – в 2. Более того, в6 (15,8%) наблюдениях после выполнения адекватного расширения областиокклюзии посредством ее бужирования и баллонной дилатации представиласьвозможностьустановкисразудвухпанкреатикодуоденальныхдренажейдиаметром 1,7 и 2,3 мм (4 случая) и по 2,3 мм (2 случая).Варианты панкреатикодуоденального дренирования протоковой системыПЖ у данной категории пациентов представлены в таблице 4.5.Таблица 4.5 – Виды панкреатического стентирования в группе пациентов сокклюзионнымипоражениямипротоковойсистемыПЖприпервичномтранспапиллярном вмешательстве (n – 38)Количество стентовОдинДваДиаметр стентов (мм)1.72.32.73.11.7+2.32.3+2.33 (7,9%)22 (57,9%)5 (13,2%)2 (5,2%)4 (10,6%)2 (5,2%)N (%)32 (84,2%)6 (15,8%)251При этом длина стентов напрямую зависела от локализации окклюзионногофактора.
В нашем исследовании чаще всего (21 наблюдение) применялись стентысредней длины от 5 до 7 см. Однако в 12 случаях расположения зоны обструкциидистальнееперешейкаПЖбылииспользованыидренажибольшейпротяженности (7-11 см), а в 5 наблюдениях при локализации препятствия впроекции проксимальных отделов головки ПЖ и терминальном отеле ГПП –короткие эндопротезы (3-5 см).Данная закономерность отражена на рисунке 4.3.2 (5.2%) 2 (5.2%) 3 (7.9%)5 (13.2%)4 (10.5%)2 (5.2%)3 (7.9%)12 (31.7%)5 (13.2%)3 см4 см5 см6 см7 см8 см9 см10 см11 смРисунок 4.3 – Длина транспапиллярно установленных панкреатических стентов упациентов с обструктивными поражениями протоковой системы ПЖ (n – 38)Показательно, что двойное стентирование в 5 (83,3%) из 6 наблюденийбыло произведено стентами средней длины и лишь в 1 (16,7%) случае прилокализации стриктуры в проекции средних отделов тела ПЖ – большой (9 и 10см соответственно).Таким образом, выполнить полноценную декомпрессию панкреатическихпротоков при выявлении их окклюзионного поражения в нашем исследованииудалось в 44 случаях из 65 (67,7%).
Причинами неудач, как уже было указановыше, являлась как невозможность канюляции ГПП (5) и добавочногопанкреатического протока (1), так и технические трудности в преодолениинепосредственно обтурирующего объекта в Вирсунговом протоке (15).252Вариантытехническихзатруднений,непозволившихпроизвестиадекватное дренирование панкреатических протоков, представлены в таблице 4.6.Таблица4.6–Техническиетрудности,ограничившиепроведениедекомпрессии протоковой системы ПЖ у пациентов с их окклюзионнымпоражением, развившимся на фоне ХП (n – 65)Декомпрессияпанкреатических протоковПроизведенаНе произведенаТехнические ограниченияN (%)НетНевозможность катетеризации ГППНевозможность катетеризацииСанториниевого протокаНевозможностьСтриктура ГППпреодоленияВирсунголитиаззоны окклюзииСтриктура ГПП+ ВЛ44 (67,7%)5 (7.7%)1 (1,5%)9 (13.8%)1 (1,5%)5 (7,7%)21(32,3%)Таким образом, одним из наиболее важных и клинически значимыхаспектовпроведеннойработыявлялосьопределениефакторов,предрасполагающих как к успешному выполнению дренирующих вмешательствнапротоковойсистемеПЖ,такипрепятствующихосуществлениютранспапиллярной коррекции обструктивных осложнений ХП.Припроведениитщательногоанализарезультатовретроградныхвмешательств в данной группе больных в зависимости от вида, выраженности илокализации патологических изменений панкреатических протоков удалосьвыявить целый ряд важных закономерностей.Так, в случаях, когда единственной причиной обструкции ГПП являлиськонкременты, их удаление не представляло технических трудностей принебольших размерах вирсунголитов (не более 6 мм) независимо от количества илокализации камней, а эффективность эндоскопической декомпрессии составляла100,0%.
В то же время, при наличии крупных конкрементов (выше 6 мм)результативность их экстракции была гораздо ниже и равнялась 25,0%.Показательно, что во всех подобных наблюдениях у пациентов имели местомножественныеконкрементыВирсунговапротока,расположенные253преимущественно в проксимальных его отделах выше участка рубцовойокклюзии.При этом, в единственном случае эндоскопического лечения крупного ВЛ,увенчавшегося успехом, пришлось применить внутрипротоковую механическуюлитотрипсию.Ещев2наблюденияхприневозможностипроведениятранспапиллярной вирсунголитоэкстракции, в том числе и в 1 случае с попыткойвыполнения внутрипротоковой механической литотрипсии, в ГПП былиустановлены стенты, что явилось временным, но адекватным способомдекомпрессии протоковой системы ПЖ.В то же время, в 1 наблюдении при расположении максимального вразмерах конкремента диаметром 12 мм в проекции головки ПЖ неэффективнымоказался не только траспапиллярный подход к лечению, включая попыткупроведенияпанкреатическогостентирования,нотакжевыполненныевпоследствии два сеанса ДЭЛ.Зависимость результатов эндоскопического лечения ВЛ от размеров,локализации и количества конкрементов представлена в таблице 4.7.Таблица 4.7 – Корреляция результатов транспапиллярного леченияизолированного вирсунголитиаза с различными характеристиками конкрементовГПП (n-7)Характеристики ВЛДиаметр< 6 мм> 6 ммNДекомпрессия ГПП выполнимаВЛЭСтентирование(%)ГПП (%)343 (100,0%)1 (25,0%)2 (50,0%)р =0,142р = 0,4291 (50,0%)3 (60%)р =0,8103 (75,0%)1 (33,3%)р =0,4864 (57,1%)1 (50,0%)1 (20,0%)р = 0,5232 (66,7%)р = 0,1432 (28,6%)КоличествоЕдиничныеМножественные25ЛокализацияПроксимальнаяДистальная43ВСЕГО:7НевозможностьдекомпрессииГПП(%)1 (25,0%)1 (20,0%)1 (25,0%)1 (14,3%)254В свою очередь, сочетание различных характеристик вирсунголитиаза и ихвлияниенаэффективностьдекомпрессиипанкреатическихпротоковпродемонстрированы в таблице 4.8.Таблица4.8транспапиллярной–Зависимостьдекомпрессииотэффективностисочетанияэндоскопическойразличныххарактеристиквирсунголитиаза (n – 7)Сочетание характеристик ВЛМелкие единичные камнипроксимальных отделов ГППМелкие единичные камнидистальных отделов ГППМелкие множественныекамни проксимальныхотделов ГППКрупные множественныекамни проксимальныхотделов ГППКрупные множественныекамни дистальных отделовГППВСЕГО:Декомпрессия ГПП выполнимаВЛЭ (%)СтентированиеГПП (%)1-Невозможностьдекомпрессии ГПП(%)-1--1--1-1-24 (57,1%)2 (28,6%)1 (14,3%)Таким образом, основываясь на анализе результатов в данной небольшойгруппе больных, можно сделать вывод, что основным ограничивающим факторомэндоскопического транспапиллярного лечения вирсунголитиаза является именноразмер конкрементов, превышающий 6 мм.
В свою очередь, такие показатели, каклокализация камней и их количество имеют менее очевидное значение дляпрогнозирования технического успеха дренирующих ретроградных вмешательствна Вирсунговом протоке.В то же время в группе пациентов, причиной панкреатической гипертензииу которых послужили исключительно стриктуры протоковой системы ПЖ,техническая эффективность выполнения декомпрессии панкреатических протоковпри успешном проведении инструментов выше препятствия составила 76,8% (30случаев адекватного дренирования из 39 больных).
Показательно, что при оценке255взаимосвязи успеха эндоскопических вмешательств с локализацией стриктур, ихколичества и наличия ангуляций в области сужения протоков были выявленыследующие данные.НаиболееблагоприятнымрасположениемстриктурГППдляэндоскопического транспапиллярного дренирования являлась их проксимальнаялокализация в терминальном отделе протока (94,6% успеха) и в проекции головкиПЖ (86,7%). В свою очередь, расположение сужений в области тела и, особенно,перешейка и хвоста ПЖ приводило к существенному снижению эффективностиретроградных способов декомпрессии Вирсунгова протока.
Кроме того, в нашемисследовании у обоих пациентов с Pancreas Didisum и наличием стриктурСанториниевого протока при проведении инструментов в его просвет удалосьвыполнитьпанкреатическоестентирование.Этонаблюдениедостаточнолюбопытно в связи с тем, что в мировой литературе подобный объемтранспапиллярных вмешательств признается одним из самых сложных итрудоемких [442, 462, 441].В тоже время, обращает на себя внимание большая эффективностьэндоскопических процедур, направленных на коррекцию стриктур протоковойсистемыПЖ,приединичномхарактерепораженияпосравнениюсмножественным – 60,0 и 40,0% соответственно.Наконец, крайне важным фактором в прогнозировании результативноститранспапиллярнойкоррекцииданногоосложненияХПявилосьналичиедеформации панкреатических протоков в проекции сужения и степень еевыраженности.
Так, в случаях отсутствия либо выявления умеренной деформации(более 90°), вероятность успешного выполнения панкреатического стентированиясоставляла более 80%, а при грубой ангуляции с формированием угла меньше 90°– 0%.Все данные закономерности представлены в таблице 4.9.256Таблица 4.9 – Корреляция результатов транспапиллярного лечения стриктурпанкреатических протоков с их выраженностью, количеством и локализацией (n39)Характеристики стриктурпанкреатических протоковЛокализацияКоличествоАнгуляцияN1)Терминальныйотдел ГПП2)Головка3)Перешеек4)Тело5)Хвост6)СанториниевпротокМножественныеЕдиничные13НетЕсть (более 90°)Есть (<90°)221431553121029Эндоскопическаядекомпрессиявыполнима (%)11 (84,6%)Невозможностьэндоскопическойдекомпрессии (%)2 (15,4%)13 (86,7%)2 (40,0%)2 (66,7%)2 (100,0%)p > 0,056 (60,0%)24 (82,8%)p =0,14118 (81,8%)12 (85,7%)p =0,4862 (13,3%)3 (60,0%)1 (33,3%)1 (100,0%)4 (40,0%)5 (17,2%)4 (18,2%)2 (14,3%)3 (100,0%)Также обращает на себя внимание тот факт, что наличие сочетания такихфакторов, как умеренная деформация и множественный характер окклюзии,имевшее место у 2 пациентов, независимо от уровня поражения (перешеек иголовка)такженепозволиливыполнитьадекватнуюдекомпрессиюпанкреатических протоков.Наконец, самой сложной для эндоскопической коррекции оказалась группабольных с комбинацией стриктур ГПП и вирсунголитиаза, эффективностьтранспапиллярного лечения в которой составила лишь 61,5% (8 успешныхслучаев из 13).При рассмотрении различных факторов, влияющих на возможностьэндоскопической декомпрессии у данной категории пациентов, результатыпроведенной оценки оказались, в целом, созвучными с данными, полученнымипри исследовании групп больных с изолированными вирсунголитиазом истриктурами ГПП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
