Диссертация (1174205), страница 46
Текст из файла (страница 46)
В эту группу вошли 42 пациента с обтурационнымпоражением протоковой системы ПЖ, 45 больных с нарушением целостностипанкреатических протоков и 39 – с превалирующей компрессией билиарноготракта со стороны увеличенной в размерах ПЖ.В свою очередь, удовлетворительные результаты были отмечены в 12(6,9%) наблюдениях. При этом у 5 пациентов при адекватно завершенномэндоскопическомвмешательствеимелиместоосложненияпроведенныхпроцедур, которые были пролечены эндоскопическим же образом. В 4 случаях294приневозможностиизвлеченияконкрементов изГППу пациентов свирсунголитиазом была констатирована достоверная положительная клиническаядинамика на фоне выполнения панкреатического стентирования с установкойэндопротезов дистальнее камней.
Еще в 2 наблюдениях у пациентов с наружнымипанкреатическимисвищами,несмотрянатехническуюневозможностьстентирования ГПП и полного перекрытия области дефекта его стенки, на фонепроведенной вирсунготомии и консервативной антисекреторной терапии удалосьдобитьсясущественногосниженияобъемапанкреатическогосекрета,отделяемого по фистуле. Наконец, в 1 случае при выполнении пункции ПК ПЖ,но при невозможности проведения ее полноценного дренирования, тем не менее,удалось аспирировать большую часть содержимого кисты.
В связи с этим, всем 7вышеперечисленнымрадикальногобольнымхирургическогосталолечениявозможнымХПвпредложитьплановомпроведениепорядкепослеполноценной подготовки и реабилитации.В то же время, неудовлетворительные непосредственные результатыэндоскопической коррекции были получены в 36 (20,7%) наблюдениях. Онизаключалисьвневозможностипроведенияполноценногодренированияпротоковой системы ПЖ в случаях его обструктивных поражений (17),нарушении целостности панкреатических протоков (18) и билиарного тракта (1).При этом причины подобной неэффективности эндоскопического подходав лечении данных групп больных с ХП были различными. Так, у пациентов собструктивнымипоражениямипанкреатическихпротоковпричинамитехнической неудачи явились трудности канюляции ГПП (5) и МСДК (1) илитехническая невозможность полноценной декомпрессии протоковой системы ПЖиз-зазатрудненияпроведенияинструментовдистальнеестриктуриливирсунголитов (11).В свою очередь, у больных с нарушением целостности панкреатическихпротоков основным фактором, приведшим к неудовлетворительному результату,стало полное разобщение фрагментов протоковой системы ПЖ (10).
Помимоэтого, в 3 случаях при невозможности проведения стента дистальнее области295рубцовой окклюзии ГПП и в 1 – добавочного панкреатического протока, несмотряна выполнение ВТ и частичного бужирования стриктуры, количество секрета,отделяемого по панкреатическому свищу, не имело тенденции к снижению.Техническая невозможность канюляции устья ГПП и Санториниева протока сталипричиной плохих результатов у данной категории пациентов в 2 и в 1 случае,соответственно, а невозможность пункции и, как следствие, дренирования ПК ПЖ– в 2 наблюдениях.Наконец, в группе больных со сдавлением холедоха со стороны ПЖнеудовлетворительныйрезультатэндоскопическоготранспапиллярноговмешательства был отмечен лишь в 1 случае при невозможности преодолениястриктуры общего желчного протока на фоне грубой деформации просвета ДПК.Все непосредственные результаты эндоскопического лечения осложненныхформ течения ХП представлены в таблице 4.27.Таблица 4.27 – Непосредственные результаты эндоскопической коррекции убольных с осложненным течением ХП (n – 174)Виды осложнений ХПОбструктивные пораженияпротоковой системы ПЖНарушение целостностипанкреатического протокаКомпрессия холедохаВсего:N65Хорошие (%)42 (64,6%)Удовлетворительные (%)6 (9,2%)Плохие (%)17 (26,2%)6845 (66,2%)5 (7,4%)18 (26,6%)4117439 (95,2%)126 (72,4%)1 (2,4%)12 (6,9%)1 (2,4%)36 (20,7%)При анализе приведенной таблицы обращает на себя внимание то, чтонаиболееблагоприятныенепосредственныерезультатыэндоскопическоголечения были отмечены при вмешательствах по поводу компрессии дистальныхотделов билиарного тракта со стороны головки ПЖ – 95,1 %.
В то же время, прикоррекции осложнений ХП, ассоциированных с обструкцией панкреатическихпротоков или развитием дефекта их стенки, хорошие результаты встречалисьреже – в 64,6 и 66,2% соответственно. Данная закономерность связана как сизначально большими техническими трудностями проведения манипуляций наГПП или Санториниевом протоке, так и с выраженной вариабельностью296патологических изменений протоковой системы ПЖ, в том числе, и стольсложных для коррекции изменений, как полное разобщение панкреатическихпротоков, множественные их стриктуры с выраженной ангуляцией, крупныймножественный ВЛ и др., которые подробно были отражены в подглавах 4.1 и 4.2.297ГЛАВА 5.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМТЕЧЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЛЕЧЕБНЫХЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВПосле проведения различного объема первичного эндоскопическоголечения дальнейшие тактические подходы и способы ведения больных зависелиотчетырехосновныхпричин:техническогоуспехамалоинвазивныхманипуляций, выраженности изменений поджелудочной железы, возникших нафоне ХП (в первую очередь, ее паренхимы), а также степени операционноанестезиологического риска возможной хирургической операции у каждогоконкретного пациента и от его согласия на проведение того или иного способалечения ХП и его осложнений.В нашем исследовании планируемый изначально объем эндоскопическойкоррекции был полностью выполнен в 131 (75,3%) случае из 174.
В остальных 43(24,7%) наблюдениях достичь адекватного результата по различным причинам неудалось.При этом эндоскопический подход был расценен как окончательный методтерапии ХП и различных его осложнений в 94 (54,0%) случаях. Во всех данныхнаблюденияхудалосьпроизвестиполноценныйобъемэндоскопическоговмешательства при том, что по предварительным и интраоперационным даннымпревалировала именно протоковая патология ПЖ и билиарного тракта либоклиническая картина, связанная с наличием крупных ПК ПЖ.В свою очередь, среди 43 больных, которым не удалось выполнитьполноценный объем эндоскопической коррекции ХП и его осложнений, в 36(83,7%) случаях были произведены хирургические вмешательства.
Еще в 7(16,3%) наблюдениях, несмотря на то что пациентам также было показанооперативное лечение, пришлось ограничиться проведением консервативнойтерапии в связи с тем, что у 3 больных имел место высокий операционноанестезиологический риск, а еще 4 в категорической форме отказались отвыполнения хирургических операций.298Помимо этого, хирургическая коррекция была показана еще 37 (28,2 %)пациентамдажевслучаяхуспешногопроведенияэндоскопическихтранспапиллярных вмешательств, заключавшихся в адекватной декомпрессиибилиарного и/или панкреатического протоков, а также в закрытии свищевогоотверстия ГПП.
Данные тактические решения принимались на основаниипредоперационной оценки состояния ПЖ и при выявленных грубых измененияхпаренхимы органа, а также при наличии сразу нескольких осложнений ХП.Все варианты первичного лечения и тактика дальнейшего ведения группыпациентов с осложненным течением ХП представлены в таблице 5.1.Таблица 5.1 – Виды лечения и тактические подходы при коррекциихронического панкреатита и его осложнений, развившихся на фоне выраженныхструктурных изменений паренхимы и протоковой системы поджелудочнойжелезы (n – 174)ПервичноеэндоскопическоелечениеЭффективноN (%)Окончательноеэндоскопическоелечение (%)94 (71,8%)*Хирургическаякоррекция (%)Консервативнаятерапия (%)13137 (28,2%)(75,9%)Неэффективно43 (24,1%)36 (83,7%)7 (16,3%)ВСЕГО:17494 (54,0%)73 (42,0%)7 (4,0%)(100,0%)* – р<0,001-статистически значимо чаще окончательное эндоскопическое лечение былоэффективно.5.1 Этапное эндоскопическое лечение больных с осложненным течениемхронического панкреатита, развившимся на фоне выраженных структурныхизменений паренхимы и протоковой системы поджелудочной железыТаким образом, при успешном проведении первичных эндоскопическихвмешательств по поводу осложненных форм ХП, в 94 наблюдениях именноэндоскопический подход был выбран окончательным методом лечения.
При этому большинства пациентов – 81 (86,2%) предполагался этапный способдальнейшей терапии, заключавшийся в повторных плановых госпитализациях и299выполнении различного объема дополнительных эндоскопических вмешательствв течение 12-24 месяцев в зависимости от преобладающих патологическихизменений протоковой системы ПЖ или билиарного тракта.В данную группу не вошли 13 больных с ПК ПЖ, которым подобныйподход не требовался. Этим пациентам в сроки от 7 до 10 недель после первичнойтрансмуральной или транспапиллярной установки различных стентов, а также ихсочетания выполняли ряд контрольных обследований, включавших в себя УЗИ(13), ЭУС (4), КТ (3) и эндоскопическое контрастирование через ранееустановленный стент (8). После этого, учитывая наличие признаков редукции ПКво всех случаях, принималось решение об удалении эндодренажей с последующейдинамической оценкой течения процесса.Нарисунке5.1представленыиллюстрацииданныхконтрольногообследования, демонстрирующие полное отсутствие ПК ПЖ после проведенияэндоскопической терапии.АБА – УЗИ брюшной полости через 4 недели после установки 2 пластиковыхстентов в просвет панкреатической ПК; Б – контрастирование остаточной полостиПК через просвет установленного 2 месяца назад полностью покрытого СРСРисунок 5.1 – Данные инструментальных методов обследования послетрансмурального эндоскопического дренирования ПК300Показательно, что ни в одном из 13 случаев трансмуральной и/илитранспапиллярной установки как пластиковых, так и металлических стентов небыло отмечено их проксимальной или дистальной миграции.Удалениеэндодренажейпроизводилосьпосредствомихзахватаполипэктомической петлей (10) или эндоскопическими зажимами (3) споследующим извлечением через канал эндоскопа (5) либо вместе с аппаратом(8).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
