Диссертация (1174205), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Осложнений данной завершающей процедуры эндоскопического лечения ПКПЖ в нашем исследовании отмечено не было.На рисунке 5.2 проиллюстрированы варианты удаления металлического ипластиковыхстентовэндоскопическаяпослекартинатрансмуральногостенкилуковицыдренирования,ДПКапослетакжеизвлеченияметаллического эндопротеза.АБВРисунок 5.2 – Варианты удаления трансмурально установленных в просвет ПКстентов (А – эндоскопическим захватом, Б – полипэктомической петлей) иэндоскопическая картина стенки луковицы ДПК после извлечения СРС (В)301В остальных 81 случае пациентам было предложено проведение этапноголеченияразличныхпатологическихизмененийпанкреатическихижелчевыводящих протоков. В данную группу вошли 30 (37,0%) больных собструктивным поражением протоковой системы ПЖ, 32 (39,5%) пациента сналичием СПЖ и 19 (23,5%) – с окклюзией дистальных отделов билиарноготракта.Показательно, что 5 (6,2%) больных (2 со стриктурами ГПП, 1 с наружнымСПЖ и 2 с компрессией дистальных отделов холедоха) на рекомендованнуюповторную госпитализацию не явились и в дальнейшем из исследования былипотеряны.Кроме того, 6 (7,4%) пациентов (1 со стриктурой Вирсунгова протока, 2 снаружным СПЖ и 3 – с окклюзией общего желчного протока) не являлись наповторные госпитализации уже при проведении этапного эндоскопическоголечения, что также сделало невозможным его полноценное завершение.Помимо этого, 5 (6.2%) больных (1 – с рубцовой обструкцией ГПП, 2 – спанкреатическими свищами и 2 – со стриктурами общего желчного протока) внастоящий момент продолжают этапную эндоскопическую терапию.Остальным 65 (80.2%) пациентам этапное эндоскопическое лечение поповоду протоковых осложнений ХП было проведено в полном объеме.
В этугруппу вошли 26 больных со стриктурами панкреатических протоков, 27 со СПЖи 12 с сужениями дистальных отделов холедоха.Варианты ведения пациентов с протоковыми осложнениями ХП, которымпредполагалосьосуществлениепредставлены в таблице 5.2.ихэтапнойэндоскопическойкоррекции,302Таблица 5.2 – Распределение больных с протоковыми осложнениями ХП,которым предполагалось проведение этапной эндоскопической терапии (n – 81)ВариантыпатологииN (%)ОкклюзияпротоковПЖСПЖ30(37,0%)СтриктурыОЖПВСЕГО:Полноценнаяэтапнаякоррекция (%)26 (86,7%)Непроведеннаяэтапнаякоррекция (%)2 (6,7%)Прерваннаяэтапнаякоррекция (%)1 (3,3%)Продолжениеэтапноголечения (%)1 (3,3%)27 (84,3%)1 (3,1%)2 (6,2%)2 (6,2%)12 (63,2%)2 (10,5%)3 (15,8%)2 (10,5%)65 (80,2%)5 (6,2%)6 (7,4%)5 (6,2%)32(39,5%)19(23,5%)81(100,0%)Подробная схема этапной эндоскопической терапии у пациентов сразличными протоковыми осложнениями ХП приведена в главе №2 изаключалась в периодическом редренировании области окклюзии ГПП илихоледоха, а также места дефекта стенки панкреатических протоков с заменойпервично установленных протезов на стенты большего диаметра или несколькодренажей с периодичностью – 1 раз в 1,5-5,5 месяцев в зависимости от диаметра иколичества ранее установленных эндопротезов.
При этом срок выполненияповторных дренирований или санации установленных стентов соответствовалданным мировой литературы [496, 685, 814]. При необходимости передпроведением репротезирования осуществлялись повторные сеансы баллоннойдилатации стриктур ГПП или холедоха. По достижении максимальногорасправления области сужения, созданный каркас сохранялся в течение не менее12 месяцев с его периодической санацией или выполнением редренированиястентами такого же общего диаметра.При каждой госпитализации обследуемым пациентам в обязательномпорядкепроводилсярядконтрольныхлабораторно-инструментальныхисследований, включавший биохимическое исследование крови, УЗИ органовбрюшной полости и ЭРХПГ.
Помимо этого, во время поступлений в стационар у22 больных было выполнено микроскопическое исследование панкреатическогосока, в 3 случаях производились ЭУС панкреатобилиарной зоны, а также КТ303брюшной полости. Объем этапной диагностической программы показан в таблице5.3.Таблица 5.3 – Инструментально-лабораторное обследование больных вовремя этапного эндоскопического лечения протоковых осложнений ХП в группепациентов с завершенной коррекцией (n – 65)Виды исследованийБиохимический анализ кровиТрансабдоминальное ультразвуковое исследованиеКомпьютерная томография брюшной полостиЭндоскопическое ультразвуковое исследованиеМикроскопия секрета ПЖЭндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикографияЛюбопытно,чторезультатыКоличество больных65 (100,0%)65 (100,0%)3 (4,6%)3 (4,6%)22 (33,8%)65 (100,0%)микроскопическогоисследованияпанкреатического сока продемонстрировали лишь минимальную положительнуюдинамику по сравнению с первичными исследованиями.
Так, из 22 пациентов припервоначальном обследовании высокий уровень белковых преципитатов былвыявлен в 12 (54,5%) случаях, умеренный – в 8 (36,4%), а низкий – в 2 (9,1%)наблюдениях у пациентов со СПЖ. В то же время, при заборе сока ПЖ призавершающем этапном вмешательстве результаты поляризационной микроскопиираспределились следующим образом: 9 (40,9%), 9 (40,9%) и 4 (18,2%) случаясоответственно. На наш взгляд, это связано с тем, что на фоне установленныхпанкреатическихстентовимеломестонекотороенарушениеоттокапанкреатического сока за счет чужеродности эндопротезов и частичнойинкрустацииихпросветаименнобелковымипреципитатами,особенновыраженной на завершающем этапе стояния панкреатикодуоденальных дренажей.Сроки эндоскопической коррекции от первого вмешательства до окончаниялечениявнашемисследованиибылидостаточновариабельнымиираспределялись в диапазоне от 11 до 39 месяцев.
Однако в большинственаблюдений время лечения составляло 18 – 24 месяцев со средним показателем20,7+6.8мес. Данные по продолжительности этапной эндоскопической коррекциипротоковых осложнений ХП представлены на рисунке 5.3.3044 (6.2%)15 (23.1%)17 (26.2%)До 12 месяцев12-18 месяцев29 (44.5%)18-24 месяца24-39 месяцевРисунок 5.3 – Продолжительность завершенного этапногоэндоскопического лечения патологических изменений панкреатических ижелчных протоков, возникших на фоне ХП (n – 65)Показательно, что на ранней стадии развития методики при отсутствииокончательно отработанных схем этапного лечения срок эндоскопическойкоррекции в ряде наблюдений был наименее продолжительным и в 32.4% случаяхне превышал 18 месяцев.Общее количество эндоскопических вмешательств, выполненных всембольным с протоковыми осложнениями ХП с 01.1998 по 01.2017, составило 556.При этом 466 (83,8 %) из них пришлись на долю 81 пациента, у которых вкачестве окончательного метода лечения была выбрана эндоскопическаякоррекция, в том числе 420 – на группу из 65 больных, которым этапное лечениебыло проведено в полном объеме (в среднем 6,5+3.1 эндоскопическихманипуляций).На первом этапе эндоскопической коррекции с целью декомпрессиипанкреатических и желчных путей, а также перекрытия области дефекта стенкипротоков ПЖ в группе из 81 больного, которым предполагалось этапноеэндоскопическое лечение, было выполнено 98 операций.
Остальные 458 процедур305пришлись на долю этапного лечения, проведенного впоследствии. Распределениеколичества эндоскопических манипуляций между всеми больными имело оченьширокий диапазон, что продемонстрировано в таблице 5.4.Таблицавыполненных5.4–Общеебольным,количествокоторымэндоскопическихпредполагалосьманипуляций,проведениеэтапногоэндоскопического лечения протоковых осложнений ХП (n – 81)КоличествовмешательствОдноДваТриЧетыреПятьШестьСемьВосемьДесятьОдиннадцатьТринадцатьШестнадцатьВСЕГО:Непроведенноелечение415Незавершенноелечение2316Завершенноелечение48141812521165Продолжающеесялечение2215При изучении данной таблицы становится очевидным, что у большинства(67,7%) из 65 пациентов, которым этапная эндоскопическая терапия былапроведена в полном объеме, общее число эндоскопических вмешательств, вкоторое входили первичные операции с последующими 4, 5 или 6 сеансамирепротезирования и завершавшее курс лечения удаление стентов составило от 6до 8.Наибольшее количество вмешательств – 16 – было произведено больномусо стриктурой дистального отдела холедоха на фоне компрессии со стороныувеличенной в размерах головки ПЖ, которому изначально после выполненияпервичнойдекомпрессиибилиарноготрактабылопоказанопроведениехирургического лечения, однако пациент в категорической форме отказался отнего.
В связи с этим на протяжении 39 месяцев ему производили многократныесеансырестентированиябилиарноготрактапластиковымистентамис306постепенным увеличением количества эндопротезов с 1 до 3 и последующимитранспапиллярнымиредренированиямиименно3билиодуоденальнымидренажами общим диаметром 9.3 мм.Внашемисследованииподавляющеебольшинствоповторныхвмешательств – 449 (98,0%) – было выполнено в плановом порядке, что былосвязано с тем, что данная группа больных находилась под постоянным контролем,и последующие госпитализации для продолжения этапного лечения былипроведены в заранее запланированные сроки.В то же время в 9 (2,0%) наблюдениях пациенты поступали в клинику вэкстренном порядке с клинической картиной механической желтухи, при этом уодного пациента рецидив механической желтухи наблюдался дважды.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
