Диссертация (1174205), страница 48
Текст из файла (страница 48)
Подобныеявления были связаны либо с ранней обструкцией протезов, либо с их спонтанноймиграцией в просвет ДПК, либо с несоблюдением больными рекомендованных имсроковповторнойгоспитализации.Вуказанныхситуацияхтребовалосьпроведение эндоскопических вмешательств в неотложном порядке.Повторные этапы эндоскопического лечения протоковых осложнений ХПвключали в себя дополнительные сеансы баллонной дилатации панкреатическихстриктур, удаление вирсунголитов и белковых преципитатов из протоковойсистемыПЖ,атакжеэтапноерепротезированиеобластиокклюзиипанкреатических и внепеченочных желчных протоков или санация ранееустановленных стентов. Во всех случаях курс лечения завершался извлечениемдренажей-каркасовивыполнениемконтрольнойретрограднойхолангиопанкреатикографии.Одним из краеугольных камней этапного эндоскопического леченияпротоковых осложнений, возникших на фоне ХП, являлось количество и диаметрустановленных в его результате панкреатических или билиарных стентов.Так, в нашем исследовании в группе пациентов с завершенным этапнымэндоскопическим лечением патологических изменений панкреатических протоковустановкой одного панкреатического стента ограничились в 10 (18,9%) случаях из53 при наличии стриктур и свищей протоковой системы ПЖ, двойное307стентирование было выполнено в 31 (58,5%) наблюдении, тройное – в 9 (17,0%), аквадростентирование ГПП – у 4 (7,5%) больных.В свою очередь, при эндопротезировании желчевыводящих протоков одинбилиодуоденальный дренаж использовался лишь у 2 (16,7%) из 12 пациентов, втом числе, в 1 наблюдении после первичной установки пластикового эндопротезапри повторном вмешательстве была произведена его замена на полностьюпокрытый СРС.
Двойное билиарное стентирование в результате проведенияэтапной эндоскопической терапии было проведено у 6 (50,0%) больных, а тройное– у 4 (33,3%).При этом во всех случаях применения единичного панкреатического илибилиарного стента добивались установки дренажей максимального диаметра (2,7или 3,1 мм – в протоковую систему ПЖ и 3,1-3,5 мм в общий желчный проток).Весьспектрразличныхвидовпанкреатическогоибилиарногопротезирования при проведении этапного эндоскопического лечения протоковыхосложнений ХП представлен в таблице 5.5.Таблица 5.5 – Виды эндоскопического стентирования при проведенииэтапного лечения протоковых осложнений ХП в группе пациентов с завершеннымлечением (n – 65)ВидстентированияОкончательноеколичество стентовОдин стент первичногоДиаметраОдин большегоДиаметраДва стентаПанкреатическоеТри стентаОкончательный диаметрдренажей-каркасов (мм)2,12,73,13,7 (1,6+2,1)4,2 (2,1+2,1)4,8 (2,1+2,7)5,4 (2,7+2,7)5,8 (2,7+3,1)5,8 (1,6+2,1+2,1)6,3 (2,1+2,1+2,1)6,4 (1,6+2,1+2,7)6,9 (2,1+2,1+2,7)7,5(2,1+2,7+2,7)8,1 (2,7+2,7+2,7)8,5 (2,7+2,7+3,1)N (%)1 (1,5%)82269122122111110 (15,4%)31 (47,7%)9 (13,8%)308Продолжение таблицы 5.59,6 (2,1+2,1+2,7+2,7)10,2 (2,1+2,7+2,7+2,7)10,6 (2,1+2,7+2,7+3,1)53 (81,5%)Один стент большего3,5Диаметра106,2 (3,1+3,1)Два стента6,6 (3,1+3,5)7,0 (3,5+3,5)9,3 (3,1+3,1+3,1)Три стента9,7 (,.1+3,1+3,5)10,1(3,1+3,5+3,5)12 (18,5%)211Четыре стентаБилиарноеВСЕГО:4 (6,2%)111321212 (3,1%)6 (9,1%)4 (6,2%)65При этом с целью улучшения отведения панкреатического секрета ижелчеоттока в соответствии с литературными данными [318, 255, 835, 782] мыстарались установить несколько стентов, что было выполнено в 44 (83,0%) и 10(83,3%) наблюдениях при коррекции патологии панкреатических и желчныхпротоков соответственно.Осложнения этапного эндоскопического лечения протоковой патологиипри ХП.
В нашем исследовании при проведении этапной коррекции протоковыхосложнений,независиморазвившихсяотобъеманафонепроведения,хроническогосовокупнопанкреатита,былакоторая,представлена466вмешательствами, был отмечен ряд нежелательных явлений. При этом во всехподобных случаях они были ассоциированы непосредственно с установкойпанкреатических или билиарных стентов, а именно имела место проксимальнаяили дистальная миграция эндопротезов, а также их инкрустация.Так, смещение эндопротезов в просвет ДПК было отмечено в 6наблюдениях (4 из просвета ГПП и 2 – из общего желчного протока), атранслокация панкреатикодуоденальных дренажей в Вирсунгов проток – в 5.Помимо этого, полная обструкция ранее установленных стентов была выявлена в11 случаях после панкреатикодуоденального дренирования и в 5 – послебилиодуоденального.309Показательно, что в тех наблюдениях, когда у пациентов ранее былустановлен лишь один панкреатический или билиарный эндопротез, имела местохарактерная клиническая картина – в случаях миграции или инкрустациипанкреатических стентов (9) – усиление болевого синдрома, а при обструкции иотхождении билиарных дренажей (5) – возникновение проявлений остроймеханической желтухи, а в 1 наблюдении даже острого холангита.В то же время, при наличии смещения или инкрустации лишь одного изнескольких ранее установленных эндопротезов (13) яркая клиническая картинаотсутствовала.Характерно, что во всех случаях наличия подобных осложнений билиарногои панкреатического стентирования их коррекция была успешно осуществленаэндоскопическим способом.Так, при миграции стентов в просвет ДПК или их обструкции выполнялиэндоскопическоепанкреатикодуоденальноеилибилиодуоденальноередренирование, при необходимости предворенное баллонной дилатациейобласти окклюзии, а при смещении эндопротезов в просвет ГПП, их захват иизвлечение под сочетанным рентген-эндоскопическим контролем с помощьюразличных инструментов (эндоскопические захваты, корзинки Дормиа иполипэктомические петли), что продемонстрировано на рисунке 5.4.АА – с помощью полипэктомической петли, Б – с помощью эндоскопическогозахвата типа «крысиный зуб»Рисунок 5.4 – Извлечение панкреатических стентов при их миграции в просветГПП310Все варианты стентиндуцированных осложнений, выявленных в процессеэтапного эндоскопического лечения ХП, а также способы их коррекциипредставлены в таблице 5.6.Таблица 5.6 – Стентиндуцированные осложнения и способы их коррекциипри этапном эндоскопическом лечении протоковых изменений, возникших нафоне ХП (n – 466)Виды осложненийМиграция стента впросвет ГППМиграцияпанкреатического стентав просвет ДПКМетоды коррекции осложненийЭндоскопическое извлечениеэндопротеза и рестентированиеПанкреатическоерестентирование- в том числе с предварительнойБДПанкреатическоерестентированиеБилиарное рестентированиеN (%)5 (1,1%)ВСЕГО (%)20(4,3%)4 (0,9%)–211 (2,4%)*27(5,8%)Полная инкрустацияпанкреатического стентаМиграция билиарного2 (0,4%)**стента в просвет ДПК7 (1,5%)Полная инкрустацияБилиарное рестентирование5 (1,1%)билиарного стента* – р=0,023 – статистически значимо чаще встречается полная инкрустацияпанкреатического стента; ** р=0,109 – статистически значимой разницы в частоте осложненийв системе желчных протоков нет.При анализе данной таблицы необходимо учитывать, что указанноеколичество осложнений (27) пришлось на 466 вмешательств, выполненных вовсех группах пациентов – с завершенным, незавершенным и прерванным этапнымэндоскопическим лечением изменений панкреатических протоков и билиарноготрактанафонеХП.Такимобразом,частотаописанныхвышестентиндуцированных осложнений составила лишь 5,8%.Приэтомлетальныхисходоввовремяпроведенияэтапнойэндоскопической коррекции у данной категории больных в нашем исследованиине наблюдалось.5.2 Хирургические методы лечения пациентов с осложненным течением ХПКак было указано выше, хирургическое лечение по поводу ХП и различныхего осложнений в группе пациентов с выраженными изменениями как протоковой311системы ПЖ, так и ее паренхимы были проведены в 73 случаях.
При этом объемвыполненнойхирургическойкоррекциинапрямуюзависелоттипаивыраженности изменений ПЖ и смежных органов.Так, при превалировании окклюзионных поражений панкреатическихпротоков, не подвластных эндоскопической коррекции (16), а также у рядабольных, которым декомпрессия протоковой системы ПЖ была выполнена (5),осуществлялосьхирургическоедренированиепанкреатическихпротоков,заключающееся в наложении продольного панкреатикоэнтероанастомоза, в томчисле в 5 случаях в сочетании с холедохоеюностомией.
Еще у 6 больных изгруппы с обструктивными поражениями протоковой системы ПЖ при особовыраженных изменениях паренхимы органа, преимущественно локализованных вхвосте и теле ПЖ, пациентам была проведена дистальная резекция, а в 3наблюдениях при множественных крупных кальцификатах всей паренхимыжелезы – ПДР.В свою очередь, в группе больных с нарушением целостности протоковойсистемы ПЖ, проявлявшейся формированием панкреатических свищей ипсевдокист, хирургическое лечение также в большинстве случаях заключалось вналожении продольного панкреатоэнтероанастомоза, что было выполнено в 13случаях при неэффективности эндоскопической коррекции и в 2 наблюдениях приее адекватном проведении у пациентов с выраженными изменениями паренхимыПЖ.
При этом у 5 пациентов данный объем вмешательства был дополненналожением холедохоэнтероанастомоза. Помимо этого, в 4 случаях былопроведеносозданиецистопанкреатоеюноанастомоза,ав2–цистоеюноанастомоза.Наконец, в наиболее тяжелой группе больных с наличием помимопанкреатической патологии еще и компрессии билиарного тракта, объемоперативного хирургического лечения был представлен следующими видамивмешательств: ПДР – 4, операция Бегера – 2, дистальная резекция ПЖ,дополненнаяналожениемгепатикоэнтероанастомоза–2,сочетаниепанкреатикоэнтеро- и гепатикоэнтероанастомозов – 13 и наложение ХДА – 1.312Весь спектр хирургических операций у пациентов с осложненным течениемХП представлен в таблице 5.7.Таблица 5.7 – Виды хирургического лечения пациентов с хроническимпанкреатитом и его осложнениями, развившимися на фоне выраженныхструктурных изменений паренхимы и протоковой системы поджелудочнойжелезы (n – 73)Доминирующиеклиническиеосложнения ХПNПДР(%)Оп.Бегера(%)ОбструкцияпанкреатическихпротоковНарушениецелостностипанкреатическихпротоковКомпрессиябилиарноготрактаВСЕГО:330 (10,0%)-Дистальнаярезекция/втом числе сГЕА (%)6(20,0%)21---ПЕА/в томчисле сГЕА (%)21/5(70,0/16,7%)ЦПЕА(%)ЦЕА(%)ХДА(%)---15/542(71,4/23,8%) (19,0%) (9,5%)4222 (18,2%) (9,1%)2/2(9,1/9,1%)13/13(59,1/59,1%)-738/2(11,0/2.7%)49/23(67,1/31,5%)4(5,5%)7(9,6%)2(2,7%)-1(4,5%)21(2,7%) (1,4%)При выполнении хирургической коррекции у представленной вышекатегории больных различные осложнения были отмечены в 11 (15,1%) случаях.При этом в 9 (12,3%) наблюдениях имели место непосредственно хирургическиеосложнения, а в 2 (2,7%) – общие, связанные, в первую очередь, с нарушениямидеятельности сердечно-сосудистой системы.Среди хирургических осложнений встречались следующие нежелательныепоследствияоперативныхвмешательств:несостоятельностьПЕА(4),несостоятельность ГЕА (1), кровотечение из области ПЕА (2), в том числе, 1 –рецидивное, а также нагноение послеоперационной раны (1) и эвентрация (1).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
