Диссертация (1174203), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Специфическимиособенностями себорейного кератоза были белые точки на коллагеновом41СИАскане (аналоги милиумподобных кист при дерматоскопии), а такжемозговидный рисунокна СИАскане собщим меланином. Гемангиомыотносительно легко выделяются по наличию эритроцитарных «лакун» наСИАскане распределения гемоглобина. Таким образом, эти исследованияпоказали, что СИАскопия может использоваться не только для диагностикимеланомы и других ЗНОК, но и других новообразований кожи [207].При всей универсальности применения СИАскопии особое внимание следуетобращать на изменения, локализующиеся на ногтях, рубцах, слизистых оболочках,коже скальпа, акральной коже, так как получаемые СИАсканы оцениваются поособому алгоритму [209].
Для этих зон наиболее характерны элементы в видепараллельныхгребней,пигментированнымисвязаннымиточкамиилиснеправильноглобулами,особеннораспределеннымивсочетанииснеравномерной диффузной пигментацией. Преобладание параллельных гребнейхарактерно для меланом малых размеров (и соответственно меньшей толщины поBreslow). У акральных меланом могут встречаться доброкачественные элементы,такие ка параллельные борозды и фибриллярные участки, но они как правилолокализуются на ограниченном участке.Существующее мнение о том, что в период беременности происходитувеличениеколичестваозлокачествляться,непигментныхневусов,подтвердилось.ПриачастьизнихСИАскопическомможетконтролемеланоцитарных невусов во время беременности было установлено, что 2,1%увеличились в размерах, а 1,3% уменьшились, достоверных отличий отконтрольной группы выявлено не было [231], случаев малигнизации средиопытной и контрольной групп не было.Немаловажным критерием для оценки метода диагностики является хорошаядоступность для освоения СИАскопии: так при сравнении групп врачей общейпрактики, имеющих специализацию по дерматологии или опыт проведениядерматоскопии, с коллегами, не имеющими такого опыта, выяснилось, чтонесмотря на различный опыт до обучения методике СИАскопии, после обучениядостоверных различий в качестве диагностики между ними выявлено не было42[223].
Кроме того, после обучения специалистов время на оценку СИАскановсокращается с 22 минут до 18 минут и точность диагностики повышается на 10%,которая до обучения составляла 73,8%) [230].СИАскопия успешно используется в диагностике идиопатической кожнойгиперхромии орбиты.
Verschoore M. и соавторами было выявлено, чтораспределение меланина в коже при этом заболевании имеет весьма характернуюкартину, резко отличающуюся как от паттерна нормальной кожи, так и от другихпигментных поражений [217].В английском исследовании [169] было показано, что проведениеСИАскопии псориатических бляшек в раннем периоде после фототерапиипозволяет выявить характерные признаки, которые прогнозируют необходимостьпроведения последующих циклов и исход терапии.
Изучение патогенезахронического раневого процесса показало [196], что результаты СИАскопиихорошо коррелируют с гистологической картиной при хроническом раневомпроцессе.Этопозволяетизбежатьтравматичныхметодовдиагностики.Проведение СИАскопии эффективно для контроля при лечении гиперпигментации[141], причем особую ценность представляет то, что СИАскопия дает информациюне только о распространенности, но и об уникальном распределении меланина вкоже.Несмотря на описанные выше возможности и перспективы СИАскопии какнеинвазивного метода диагностики поражений кожи, в настоящее времясуществуют лишь единичные исследования и публикации на эту тему, чтоопределяет актуальность дальнейшего изучения диагностических возможностей имасштабов практического использования метода в дерматологии и онкологии.1.5 Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия в диагностикеновообразований кожиВ последние годы одним из методов неинвазивного обследования кожи сталаконфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ).
В условиях in vivo43КЛСМ отображает в реальном времени микроанатомические кожные структуры. Всочетании с клинической оценкой и дерматоскопией, КЛСМ становится ценнымдополнительным инструментом для неинвазивной диагностики опухолей кожи[93].Конфокальная микроскопия позволяет получить изображение эпидермиса иповерхностной части дермы. Как и дерматоскопия, КЛСМ за счет полученияизображения в горизонтальной плоскости, позволяет оценить патологическиеизменениятканейкожи.Приконфокальноймикроскопииконтрастноеизображение получается за счет различий в индексе преломления органелл идругих клеточных микроструктур, которые выглядят более светлыми на фонеподлежащих структур [113].Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия — многообещающийпрактический инструмент для диагностики и наблюдения пигментированных инепигментированныхновообразованийкожи[65].КЛСМпоказываетгоризонтальные слои кожи с максимальной глубиной 350 микрон.
Очень важнымпредставляется тот факт, что разрешение, которое дает КЛСМ при изучении кожи,вполне сравнимо с таковым при гистологическом исследовании — латеральноеразрешение составляет менее 1 мкм, а вертикальное — от 3 до 5 мкм [186].ПринимаявовниманиевсеисследованияпоКМ,касающиесядиагностической точности при меланоцитарных новообразованиях кожи (в томчисле МК), чувствительность и специфичность метода составляет приблизительно90% и 86% соответственно [112; 144; 178].КЛСМ может использоваться не только для диагностики, но и для выбораместа биопсии, оценки границы новообразования перед хирургическим лечениеми при контроле за ответом на консервативные методы терапии [89].«Гистологичность» метода конфокальной микроскопии позволяет придиагностике оперировать практически теми же особенностями структуры ткани,как и при гистологическом исследовании.
Так, в 2007 году [178] было проведеномасштабное исследование особенностей КМ при меланоме и меланоцитарныхневусах, которое позволило определить три главных компонента при анализе44изображений, что позволяет провести дифференциальную диагностику. Сосочки снечетко отграниченными контурами встречались в 90% случаев меланом и тольколишь в 41% невусов, средняя или выраженная атипия встречалась у 73% меланоми 27% невусов. Клетки, распределенные в листоподобные структуры и нарушениесосочковой архитектуры базального слоя, было признаком высоко специфичнымдля меланомы, но имеющим низкий критерий чувствительности. Былоподтверждено, что наличие неупорядоченных структур в эпидермисе являетсявысокоспецифичным для меланомы [113], в то время как при невусах встречаетсяупорядоченная структура типа «медовых сот» или «булыжной мостовой».Одним из самых значимых критериев, отличающих меланому от невусов,являетсяналичиепеджетоидныхклеток.Есливисследуемойобластиприсутствовали такие клетки, риск злокачественности новообразования возрасталв 15 раз.
Было выявлено, что при меланоме нарушалась структура дермоэпидермального соединения, выявлялись бесформенные клетки, формирующиелистовидные структуры, в то время как при невусах все структуры вновообразовании были организованы правильно. Наличие «гнезд» с четкойструктурой в соединительном слое и эпидермисе отличали невусы от меланомы,хотя специфичность последнего наблюдения не очень высока [179].
Более поздниеработы в аналогичном направлении [94] описывают высокодифференцированныеучастки в меланоцитарном новообразовании с дерматоскопическим паттерном,отличающимся от остального новообразования. Выявлено, что они являютсяпредиктором меланомы, особенно, если сам участок — атипичный. При КЛСМневус-ассоциированная меланома и меланома in situ имеют клеточную атипию(атипичные клетки в изоляции или формирующие гнезда) и нарушенияархитектоники. В невусах при КЛСМ определяется типичный глобулярный узор сплотными гнездами без признаков атипии. Таким образом, при КЛСМ удаетсядостаточно точно разграничивать начальные формы меланомы от нормальнойткани.В исследовании, проведенном в двух клиниках, занимающихся раком кожи вИталии и США [85] изучались малые формы лентиго-меланомы, локализующейся45на лице.
Клинически поражение могло выглядеть как маленькая макула, папула илимимикрировать другое заболевание (например, солнечное лентиго, пигментныйстарческий кератоз, себорейный кератоз). При КЛСМ выявлялись плеоморфныеклетки,окруженныефолликулярнымипросветлениямивсупрабазальномэпидермисе и педжетоидные клетки. Обращает на себя внимание то, что в силубольшой степени соответствия гистологической и конфокально-микроскопическойкартины она представляет собой крайне ценный (особенно для меланомы)неинвазивный метод определения границ новообразования для определенияпоследующей биопсии и/или хирургического вмешательства [89]. Другиеисследования [233] показывают, что при злокачественном лентиго и лентигомеланоме при использовании КЛСМ для решения вопроса о границах резекции,размеры (в пределах здоровых тканей), определяемые по КЛСМ всего на 0,76 мм(0,67-0,84 мм, 95% ДИ, p <0,001) больше границ, верифицированныххирургическим способом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
