Диссертация (1174203), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Сумма балловболее 2 расценивается как подозрение на меланому.Еще одним вариантом оценки результатов, полученных при дерматоскопии,является 11-бальная шкала [159]. Анализ результата, оцениваемый как подозрениена меланому, проводится при отсутствии 2-х отрицательных признаков(монохромность, симметричность) и наличии одного из 9-ти положительныхпризнаков (бело-голубой «вуали», множества коричневых точек, радиальнорасположенных псевдоподий, рубцовоподобной депигментации, периферическихчерных точек и глобул, полихромности, множественных голубых и серых точек,расширяющейся сети).Диагностический алгоритм 3-балльной системы оценки [198] рекомендуетсякак метод скрининга и для менее опытных специалистов.
Результат оценивается поналичию любых 3-х признаков (асимметрия пигментации и структур по одной илидвум перпендикулярным осям, атипичная пигментная сеть, бело-голубыеструктуры). Выявление 2-х признаков (2 балла) указывает на риск меланомы, 3-х— на очень высокую вероятность МК.С развитием цифровых технологий к диагностическим алгоритмамдобавились методы компьютерной обработки изображений, полученных в ходедерматоскопии(имидж-анализ),информативностисобственноатакжеразличныедерматоскопическойметодыкартины—повышенияцифроваядерматоскопия [46]. Кроме того, были апробированы методики выполнения36цифровых фотографий кожных изменений на этапе первичного звена споследующей пересылкой в региональный дерматологический центр дляконсультации. Было показано, что независимая консультация изображения тремядерматологами не уступает по качеству диагностики личному осмотру дерматолога[204].Интересные результаты были получены при проведении крупного метаанализа по сравнению диагностических возможностей рутинного осмотра,дерматоскопии, конфокальной микроскопии (Melanoma: draft evidence review,2015): с высокой достоверностью дерматоскопия оказалась более чувствительнойи специфичной при верификации диагноза «меланома» — «не меланома», чемклиническоеобследование.Конфокальнаямикроскопияоказаласьболеечувствительной, чем дерматоскопия, но менее специфичной в верификациидиагноза [127].
В другом мета-исследовании [125] было показано, чточувствительностьправилаABCDдлядерматоскопиисоставила85%(доверительный интервал 73-93%), специфичность 72% (доверительный интервал65-78%); чувствительность 7-бального алгоритма для дерматоскопии составила77% (доверительный интервал 61-88%), специфичность — 80% (доверительныйинтервал 59-92%).Имеются исследования о положительном опыте комбинации дерматоскопиииконфокальноймикроскопиидлядиагностикимеланом[153]—издерматоскопических критериев наибольшую значимость имели атипичныесетчатые структуры и неравномерная пигментация (отношение рисков 11,1, 95%доверительный интервал 1-119,9 и отношение рисков 6,5, доверительный интервал1,1-37, соответственно).
При конфокальной микроскопии наличие педжетоидныхклеток было независимым предиктором меланомы (отношение рисков 38,5, 95%доверительный интервал 3,9-379,6). Сводная оценка с помощью обоих методовпоказала более высокие уровни чувствительности и специфичности (95,2% и 82,4%соответственно), чем у каждого из методов по отдельности.Дерматоскопия позволяет выявлять высокоспецифичные для МК признаки.Так, в американском исследовании [218] применялась дерматоскопия в37поляризованномсветедля1507гистопатологическиподтвержденныхновообразований, при этом оценивалось наличие симптома блестящих белыхполос. Среди 1057 меланоцитарных новообразований симптом блестящих белыхполос наблюдался при 22% меланом, и 1,6% доброкачественных новообразований.1.4 Применение метода спектрофотометрического интрадермального анализадля диагностики новообразований кожиСпектрофотометрический внутридермальный анализ (СИАскопия) являетсясовременным методом неинвазивного изучения поверхностных слоев кожи.
Впроцессе спектрофотометрического мультиспектрального сканирования кожи споследующейкомпьютернойформируютсякартыобработкой(изображения)параметровраспределенияотраженногосветапоглощающихсветхроматофоров (меланина, гемоглобина, коллагена) в эпидермисе и дерме [165].Получаемые изображения дают ценную информацию о наличии и распределениипигментированных структур и коллагена в разных слоях кожи на глубине до 2 мм,а их последующая обработка с применением разнообразных программныхалгоритмов позволяетдиагностироватьсвысокойразличныечувствительностьюпигментныеобразованияиспецифичностьюкожи,включаязлокачественные [132; 123].Существует контактный и бесконтактный методы СИАскопии.
КонтактнаяСИАскопия проводится с применением специальной аналоговой камеры, котораяприкладывается к участку кожи (примерно 12x12 мм) для получения снимковкрайне высокого разрешения. Контактный принцип метода позволяет получитьинформацию обо всех типах структур на максимальной для метода глубине. Впоследнее время была предложена методика бесконтактной СИАскопии [219],которая позволяет без потери точности метода избежать прямого контакта с кожей(а значит, и потенциально злокачественным новообразованием), что особенноважно для высокоагрессивных ЗНОК.
Сравнение данных контактной СИАскопиии гистологической верификации показало, что точность бесконтактной методики38достигает 99% (снижение обусловлено несколько худшим распознаваниемдермального меланина за счет ограничений, накладываемых разрешающейспособностью цифровой камеры) [221]. Тем не менее, была подтверждена высокаястепень корреляции между методиками контактной и бесконтактной СИАскопиина всех фенотипах кожи, а также корреляция с гистологическим данными посодержанию и распределению в коже меланина и гемоглобина [156].Принцип метода СИАскопии основан на взаимодействии лучей света соструктурами кожи. Использование нескольких пучков фокусированного света сразной длиной волны позволяет оценить, как каждый из них взаимодействует(поглощает или отражается) с разными структурами кожи [88].
В связи с тем, чтокожа имеет многослойное строение, а также тем, что вышеописанные хроматофорыкожи имеют стабильные спектральные характеристики, стало возможным созданиемоделей, которыми описывается поведение пучка с определенной длиной волнывнутри кожи [165].Метод СИАскопии интересен тем, что в нем используется математическоерешение, обратное широко применяемому ранее методу прогнозирования цветакожных покровов в зависимости от процессов, происходящих в коже(кровенаполнение, перераспределение пигментов и т.п. [133]. Фактическийматериал, набранный в таких исследованиях, позволил собрать теоретическую базудляобратногопроцесса—предсказанияструктурыкожипоспектрофотометрической картине.
Калиброванные соответствующим образомцифровые фотографии, полученные в красной, зеленой, голубой и инфракраснойчастях спектра, анализируются на предмет распределения разных хроматофоров вплоскости (по поверхности кожи). Кроме того, существует возможность косвеннооценить их взаимное расположение (например, наличие меланина в дерме илиэпидермисе). На основании распределения меланина возможно построениеимиджей пигментных кожных образований (включая меланоцитарные опухоли),выявление дефектов в распределении коллагена, очагов акантоза, а пораспределению гемоглобина дают возможность судить о капиллярной сети и еедефектах [222].
СИАскопия не является прямым методом дерматоскопии. Для39создания каждого СИАскана создаются сотни моделей различных комбинацийвзаимного расположения и концентрации меланина, гемоглобина, коллагена, атакже интрадермального меланина. Каждая такая модель представляет проект того,как камера СИАскопа реагирует на ту или иную комбинацию хроматофоров.СИАскан является цифровой картой кожи, где каждая точка изображенияпредставляет собой результат поглощения и отражения пучка света определеннойкомбинациейхроматофоров.Наэтукартунакладываетсямодельдля«расшифровки», что позволяет получить из одной карты несколько изображений,представляющих собой модель распределения того или иного хроматофора в коже(цветное изображение, поверхностный меланин, интрадермальный меланин,кровеносные сосуды (гемоглобин), коллаген).Значительно больший объем и информативность данных, получаемых приСИАскопии по сравнению со стандартной дерматоскопией, а также возможностьиспользования метода с использованием компактных приборов в условияхпервичного звена здравоохранения [95] могут быть основанием для разработкивысокоэффективного скринингового метода для ранней диагностики ряда ЗНОК иразличных заболеваний кожи.
Оценивая чувствительность и специфичностьСИАскопии и дерматоскопии в сравнении с клиническим обследованием вдиагностикенемеланомныхраковкожибылопоказанопреимуществодерматоскопического метода [121]. Изначально предназначенная для раннейдиагностики меланомы кожи, СИАскопия вскоре доказала свою высокуючувствительность и специфичность для диагностики других ЗНОК [205; 206].
Висследованиях [165] чувствительность и специфичность метода СИАскопии вдиагностике пигментных ЗНОК достигала 96,2 и 56,8 соответственно дляопределения интрадермального меланина. При диагностике интрадермальногогемоглобина чувствительность метода достигала 75,0, при обнаружении очаговпоражения с отсутствием коллагена («коллагеновые дыры») чувствительность испецифичность достигали 78,8 и 74,0 соответственно.Наличие меланина в коже при СИАскопии является самым чувствительнымпризнаком, свидетельствующим об проникновении поражения в папиллярную40дерму.
Для злокачественных поражений характерно сочетание появления меланинав дерме с «коллагеновой дырой», что свидетельствует о разрушении папиллярнойдермы опухолью. Гемоглобиновые СИАсканы способны выявить очаги воспаленияи вазодилятации (эритематоз), которые сопровождают поражения кожи. Наличиеэритематоза характерно для ЗНОК, но может наблюдаться при доброкачественныхпроцессах [159].Несмотря на то, что метод СИАскопии был разработан более 10 лет назад, онне получал широкого распространения в связи с тем, что первоначальныедиагностические алгоритмы (а следовательно, и модели, с которыми приборсравнивал СИАсканы) были разработаны на узкоспециализированной популяциипациентовсоЗНОК,наблюдаемыхдерматоонкологами,ипопыткиихиспользования в более широких популяционных условиях приводили кнедостаточновысокойспецифичностиметодаприкрайневысокойчувствительности [160; 207].
Такие операционные характеристики характерны дляскрининговых методов. Это вызывало обоснованную критику со стороныпотенциальных пользователей и потребовало пересмотра концепции СИАскопиикак сринингового метода для популяции в целом.В последние годы наступило понимание того, что при использовании вусловиях более разнородной популяции (общая врачебная практика, общийдерматологическийприем,косметологическиеприемит.п.)исходный,предложенный в 2002 году, алгоритм для СИАскопии, работал недостаточноэффективно в связи с большей распространенностью себорейных кератозов игемангиом в общей популяции [114; 110]. Разработка и внедрение алгоритмаPrimary Care Scoring Algorithm (PCSA) показали, что с учетом особенностей общейпопуляции у СИАскопии есть большое будущее в качестве сринингового метода вдифференциальной диагностике опухолей кожи и раннем выявлении ЗНОК [220].В частности, алгоритм PCSA, являясь двухэтапным, позволяет с высокойстепенью чувствительности и специфичности на первом этапе выделитьхарактеристики себорейного кератоза и гемангиомы [95].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
