Диссертация (1174203), страница 6
Текст из файла (страница 6)
составляла 1,4 случая на100 тыс. населения, к 2004 году возросла до 1,6 [9]. Из числа пациентов с впервыев жизни установленным диагнозом меланомы 33,5% имели позднюю (III–IV)стадию опухоли, и половина из них умерли в течение первого года с моментаустановления диагноза [32].За период с 2000 по 2006 год в Уральском ФО был зарегистрирован самыйвысокий в России прирост показателя распространенности МК — 49% [43]. ВСвердловской области в структуре выявляемых злокачественных новообразованийкожи первично-множественная меланома регистрировалась у 3,73% больных,сочетание рака кожи и меланомы — в 6,71% случаев.
Среди впервые признанныхинвалидами по меланоме кожи 51,78% больных находились в трудоспособномвозрасте, в том числе 20,65% в молодом, 0,44% — в детском [39].Онкоэпидемиологическая ситуация в Свердловской области в 1999–2008годах характеризовалась рядом неблагоприятных тенденций: прогредиентнымростом заболеваемости населения опухолями кожи, высоким удельным весом МКв нозологической структуре всех злокачественных новообразований кожи. [26].Многие исследователи отмечают, что своевременность диагностикимеланомы кожи, особенно ранних форм, нельзя признать удовлетворительной [9;28; 188]. Сохраняется высокой доля больных, выявленных в запущенных стадияхзаболевания, несмотря на то, что кожа, является идеальным органом для раннейвизуальной диагностики [2].По данным авторов [208], до 72% меланом выявляется не врачами, а самимипациентами, их родственниками и друзьями.
По мере роста настороженностипациентов они обращаются со все более тонкими МК. Доля лиц, обратившихся стонкой (толщиной менее 0,75 мм) МК, среди пациентов, активно осматривающихкожный покров составляет до 85%, в то время как среди случайных находок —лишь 71,2%. Средняя толщина МК у пациента, выполняющего самоосмотрысоставляет 0,77 мм, у лиц, не следящих за состоянием кожи — 0,95 мм. В целомквалифицированный специалист способен установить диагноз МК при вдвоеменьшей толщине новообразования. Как правило, пациенты, даже предварительно31проинструктированные, не выполняют полный осмотр всего кожного покрова (в70% случаев как причина указывается недостаток времени, реже — заболевания,мешающие произвести 100% осмотр поверхности тела, недостаточное обучениеврачом и другие), но при определенном навыке способны замечать увеличениеразмеров пигментных невусов от 2 мм в диаметре.
Более 90% меланом,выявляемых при скрининге, имеют толщину менее 1,5 мм. Для пациентов смножественнымимеланоцитарными невусамирекомендуется использоватьфотографии всего тела [208]. Базовая фотография всего тела рекомендуется какзолотой стандарт дерматологического наблюдения за пациентами из групп риска[81].В настоящее время большинство больных с опухолями кожи впервыеобращаются к дерматологам, косметологам, хирургам общего профиля и другимспециалистам, а не к онкологам [3].
Morton C.A., Mackie R.M. (1998) отмечают, чтоточность клинической диагностики у врачей, не являющихся онкологами,составляет лишь 37% [166]. Пациенты достаточно часто попадают к специалистамонкологам на тех стадиях злокачественного процесса, когда диагностика ипоследующее лечение даже самыми современными методами не приноситжелаемых результатов, что вносит свой вклад в увеличение общих показателейсмертности и снижение 5-летней выживаемости больных [20].Ввидуисключительногомногообразияклиническойкартиныдоброкачественных и злокачественных новообразований кожи, к раннейдиагностике ЗНОК предъявляются совершенно особые требования.
Клиническийдиагноз в повседневной дерматологической практике может быть установлентолько опытным специалистом, который имеет соответствующую подготовку идлительное время занимается данной патологией [46]. Однако для того, чтобыпациент попал к такому специалисту, необходимо создание целой системы раннейдиагностики, котораядолжнавключатькакповышениеонкологическойнастороженности населения, так и меры по совершенствованию организациираннего выявления и диспансерного наблюдения больных с предопухолевой излокачественной патологией кожи, по оптимизации структуры образовательных32программ общего усовершенствования по дерматовенерологии и тематическогоусовершенствования по онкодерматологии.
Неудовлетворительный уровеньзнаний дерматовенерологов по дерматоонкологии, отсутствие практическихнавыков проведения дерматоскопии и диспансерного наблюдения больных спредраковыми заболеваниями кожи ограничивают проведение профилактикизлокачественной трансформации предопухолевой патологии кожи, возможностьактивного выявления больных на ранних стадиях опухолевого процесса [39]. Какпоказали результаты исследования Eriksson H. и других, стадия, на которойвыявляется ЗНОК, в значительной степени зависит от уровня образования пациента— соотношение рисков для II стадии против I стадии при выявлении в группемалообразованных лиц составляет 1,6 (95% ДИ = 1,5–1,7), III и IV стадииотносительно I стадии — 2,3 (95% ДИ 1,8–2,9).
У пациентов с низким уровнемобразования риск летального исхода от МК был выше. Отношение рисков низкогопротив высокого уровня образования составлял 2,02 (95% ДИ 1,8–2,26), отношениерисков среднего против высокого уровня образования 1,35 (95% ДИ 1,2–1,51) [98].Более высокая летальность у лиц с низким уровнем образования объясняется болеепоздними стадиями МК при выявлении.В целом, чтобы скрининговые мероприятия были эффективными должновыполняться несколько критериев: заболевание должно быть достаточнораспространенным, болезнь должна наносить существенный экономический ущерб(за счет высокой заболеваемости и/или смертности), было ясно естественноетечение заболевания, раннее лечение должно сокращать издержки [101].1.3 Применение метода дерматоскопии для дифференциальной диагностикиновообразований кожи и раннего выявления меланомыДерматоскопия в настоящее время является ведущим скрининговым методомдиагностики новообразований кожи.
Метод основан на применении дерматоскопас оптической системой с 10-30-кратным увеличением, встроенной подсветкой сиспользованием иммерсионной среды. Это позволяет проводить осмотр всех слоев33эпидермиса и дермы, и распознать in vivo мельчайшие структуры эпидермиса исосочкового слоя дермы, которые неразличимы невооруженным глазом. Хотясуществующиедерматоскопическиепризнакималигнизациипигментныхобразований не лишены моментов субъективной оценки, внедрение цифровыхкомпьютерных технологий, сравнения полученных изображений с гистологическидоказанными случаями архивной базы данных позволяют существенно повыситьточность диагностики [9]. Основное применение метода дерматоскопии вповседневной практике — дифференциальная диагностика пигментированныхновообразований кожи, раннее выявление меланомы кожи и базальноклеточнойкарциномы [16].
Одно только применение дерматоскопии по сравнению сосмотромневооруженнымглазомпозволяетувеличитьчувствительностьклинического обследования в плане выявления ЗНОК и предраковых состоянийкожи с 54% до 79% [75; 17]. Чувствительность дерматоскопии в диагностикепигментированных эпителиальных новообразований кожи достигает 98,7% приспецифичности 95% [131]. Дерматоскопия успешно используется за рубежом придиагностике ЗНОК, включая редкие формы злокачественных опухолей идифференциальнуюдиагностикусдругиминовообразованиямикожиидерматозами, однако в России метод получил широкое распространение только впоследнее десятилетие [53; 17]. Эффективность дерматоскопической диагностикизависит от опыта и квалифицированного обучения специалиста, но в обученииметоду дерматоскопии отсутствуют стандарты [1].
Кроме того, применениедерматоскопии недостаточно подготовленным специалистом, может дажеухудшить результаты в сравнении с рутинным клиническим осмотром, но послесоответствующей тренировки повышает чувствительность выявления меланомы,практически не влияя на специфичность [155].Иранскиеисследователи[72],ненаходязначимыхразличийвчувствительности и специфичности дерматоскопии в сравнении с рутиннымиметодами, отмечают, что ее применение оправдано в регионах с невысокойквалификацией специалистов из звена первичного контакта, а также для регионовс исходно низкой распространенностью меланомы.34В течение многих лет разными исследовательскими группами и центрамипроводилась разработка различных диагностических алгоритмов, комбинирующихиспользование клинических и дерматоскопических методов, для более раннейдиагностики ЗНОК — тестовые системы «ДОКТОР», ABCD(E), Glazgow,«ФИГАРО», «Blinck» и другие [135; 136; 187; 53; 79; 9].Первый дифференциально-диагностический алгоритм (Pattern analysis),основанный на изучении дермотоскопических признаков доброкачественных излокачественных пигментных опухолей кожи, был представлен в 1987 г.
группойученых во главе с Н. Pehamberger [181]. В 1994г. W. Stolz с соавторамимодифицировали клиническое правило ABCD. Согласно настоящему правилукаждыйпризнак(ассиметрия,границыновообразования,цвет,дермотоскопические структуры) имеет определенное количество баллов, котороеумножаетсянасоответствующийкоэффициент.Приприменениидерматоскопического правила ABCD рассчитывается общий диагностическийиндекс, величина которого, как показали исследования и практический опыт, менее4,75 балла соответствует доброкачественному образованию, от 4,75 до 5,45 —потенциально злокачественному образованию, более 5,45 — злокачественномуобразованию.Было показано, что, как и в любом правиле, в ABCD есть исключения. Такмеланоцитарные невусы с лентигиозным компонентом не могут быть достоверноклассифицированы при клиническом и дерматоскопическом исследовании и частовыглядяткакподозрительныеназлокачественноеперерождение.Ложноположительное заключение также возможно при оценке меланоцитарногоневуса с глобулами или невуса с папиломатозной поверхностью.
НевусыСпиц/Рида, врожденные меланоцитарные невусы, рецидивные меланоцитарныеневусы, злокачественное лентиго могут иметь высокий дерматоскопическийиндекс. Невусы, расположенные на лице, ладонях, подошвах, слизистых оболочкахне могут быть надежно проанализированы с помощью правила ABCD. Такимобразом, использование этого правила не гарантирует диагностику всех меланом,особенно таких, как беспигментные меланомы, глубокие нодулярные меланомы,35которые имеют индекс менее 5,45.
В подобных случаях стали использоватьдополнительныедерматоскопическиекритерии,такиекакрегрессивныеструктуры, молочно-красные зоны, атипичные кровеносные сосуды, что позволялоустановить правильный диагноз при диагностике ранних малых форм меланом.Другим вариантом оценки дерматоскопического исследования стал 7балльный алгоритм [69], который рассчитывается по сумме баллов за выявляемыйпри дерматоскопии каждый признак: атипичная пигментная сеть (2 балла), белоголубая вуаль (2 балла), атипичный сосудистый рисунок (2 балла), полосынеправильной формы (1 балл), структуры регресса (1 балл), неравномернаяпигментация (1 балл), точки/глобулы неправильной формы (1балл).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
