Диссертация (1174203), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Относительныйриск развития МК составляет 6,89 для пациентов, имеющих более 100 невусов, всравнении с лицами, имеющими на всей поверхности кожи менее 15 невусов [82].Меланоцитарные невусы имеют важное значение в качестве факультативныхпредикторов меланомы кожи. В повседневной практике принято считать, чтобольшое число невусов помогает определить лиц с высоким риском малигнизации.Эпидемиологические исследования связи между невусами и меланомой кожипроводились неоднократно [138; 73], но в большинстве случаев не проводиласьоценка между подтипами меланоцитарных невусов и риском развития меланомы[229].Фоном для развития меланомы признаны следующие типы невусов: сложный(45%), пограничный (34%), интрадермальный (16%), голубой (3,2%), гигантскийпигментированный невус (1,8-13%) [47].
При этом в большинстве случаев (70%)невусов расцениваются как врождённые, а 30% — как приобретённые. Фактормножественности (диспластический невус-синдром) увеличивает риск развитиямеланомы [49]. При этом общее число невусов у одного пациента, превышающее50, более чем в три раза увеличивает риск развития злокачественныхновообразований кожи [103]. Наличие атипичных невусов (с признакамиклеточнойдисплазии)такжеявляетсясущественнымфакторомрискамалигнизации, при этом их распространенность среди белой расы у детей достигает7%, у взрослых — от 1,8% до 5% [229; 216].21Трансформация меланоцитов в клетки злокачественной меланомы —сложныйпроцесс,ультрафиолетовоевкоторомоблучениеиграютирольгенетическиеопухолевоефакторы,микроокружение.Рольультрафиолетового излучения в этиологии меланомы опосредуется как прямымповреждением ДНК через формирование продуктов фотолиза, так и образованиемактивных форм кислорода [115].Из общей группы доброкачественных опухолей меланоцитарного генеза,основываясь на биологических особенностях указанных новообразованийвыделяют лентигиозную меланоцитарную дисплазию.
Всемирная АссоциацияНациональныхИнститутовопределилараннююмеланомуилисиндроммножественных атипичных невусов (диспластический невус) как FAMM (FamilialAtypic Mole Melanoma Syndrome) синдром. По данным WHOMP (the World HealthOrganization Melanoma Program) малигнизация невуса отмечается в 35% случаев упациентов с FAMM синдромом и 17% со спорадическими диспластическиминевусами [50].В соответствии с классической концепцией развития меланоцитарныхневусов, пограничный, сложный и интрадермальный невусы представляют собойразные стадии патологического процесса [213]. У этого подхода есть каксторонники,такинтрадермальныеипротивники.невусыЕстьразвиваютсяисследованияиздоказывающие, чтомеланоцитарныхклеток-предшественников, которые скапливаются в определенных участках кожи(например, в основании волосяных фолликулов)[142].
В проведенныхисследованиях показано, что единичные меланоцитарные клетки в небольшомколичестве все время присутствуют в соединительной ткани кожи взрослогочеловека [90]. Поэтому традиционное гистологическое разделение невусов на«пограничные», «сложные» и «интрадермальные» достаточно условно, посколькув пограничных невусах часто наблюдается пролиферация интрадермальныхмеланоцитов, и, наоборот, исключительно редко в интрадермальных невусах ненаблюдается пролиферации меланоцитов в базальном слое эпидермиса [229].Таким образом, известно, что меланоцитарные невусы (особенно атипичные22варианты)являютсяпредикторами(врядеслучаеввозможноипредшественниками) меланомы кожи. Только их клиническая оценка недостаточнадля определения прогностического значения, а гистологические исследования неподходят для целей скрининга в связи с инвазивностью метода.
Неинвазивныеметоды оценки распределения меланоцитов в коже могли бы значительноулучшить раннюю диагностику и оценку риска малигнизации.В опубликованном в 2017 году мета-анализе 1832 исследований обассоциации меланомы кожи и невуса, проведенных по всему миру, установлено,что данные варьируют у разных авторов, но большинство меланом возникает denovo, и только в одной трети случаев меланома развивается на фонесуществующего невуса [172].У меланомы кожи много клинических двойников, которые широкораспространены в популяции и могут представлять сложности для визуальнойклинической дифференциальной диагностики, такие как себорейный кератоз,гемангиомы [224; 182; 151; 147; 122; 140]. Особенные диагностические сложностипредставляетмеланоакантома-редкаягистологическаяразновидностьсеборейного кератоза с большим содержанием коричневого пигмента, котораяявляетсядоброкачественнойсмешаннойопухольюизмеланоцитовикератиноцитов.
С себорейным кератозом также имеет большое сходствобазалиома, причем не только по клиническим, но и по гистологическим признакам[131]. Следует также отметить, что множественный себорейный кератоз является вопределеннойстепениимаркеромзлокачественныхновообразованийэкстракутанных локализаций, встречаясь почти в два раза чаще в группеонкологических больных по сравнению с популяцией в целом [31].Затруднена ранняя диагностика десмопластической меланомы — это вариантверетеноклеточной меланомы, обычной локализацией которой являются участки схроническими солнечными ожогами у лиц пожилого возраста, из-за отсутствияпигмента и преобладания дермального компонента в структуре. В диагностикедесмопластической меланомы имеются большие не только клинические, но игистологическиетрудности.Прианализегистологическихпрепаратов23десмопластическая меланома может быть ошибочно принята за различныевариантыдоброкачественныхверетеноклеточныхопухолей.иЧастьзлокачественныхопухолейимеетнемеланоцитарныхпреимущественнодесмопластический инвазивный компонент (более 90%), другие показываютсмешанные свойства десмопластической меланомы и недесмопластическоймеланомы [83].Гистологически инвазивная МК разделяется на четыре типа: злокачественнаялентиго меланома, поверхностно распространяющаяся меланома, акральнаялентигиозная меланома и нодулярная меланома.
Гистологические подтипы МК неявляются факторами, серьезно влияющими на прогноз. Намного большее значениеимеет толщина опухоли, наличие изъязвления и т.д. [19; 30].Злокачественная лентиго меланома обычно развивается на лице у пожилыхлиц, перенесших солнечные ожоги и выглядит как плоское, темное, вариабельнопигментированное образование с неровными краями и анамнестически медленнымростом. Из-за медленного роста пациенты обращаются к специалистам поздно, нопрогноз обычно более доброкачественный чем у других подвидов меланом, однакооперативное лечение ее затруднено из-за локализации чаще на лице.
Наиболеечасто встречающийся вид меланомы кожи — поверхностно-распространяющаясямеланома. Ее развитие не всегда связано с солнечными ожогами в анамнезе.Горизонтальная фаза роста этого вида меланомы на определённом этапе можетперейти в вертикальную с инвазией вглубь тканей. Акральная лентигиознаямеланома чаще всего встречается у лиц негроидной расы, диагностируется чаще напоздних стадиях из-за того, что принимается за подногтевую гематому.Для узловой меланомы характерно раннее развитие вертикального роста.Узловая меланома составляет до 14% от всех инвазивных МК, при этом онаобусловливает до 43% всей смертности от меланомы; для сравнения поверхностнораспространяющиеся меланомы составляют 56% от инвазивных меланом, нообусловливают лишь 30% всей смертности.
Частота встречаемости узловоймеланомы нарастает на 3,8% в год для мужчин и 2,5% в год для женщин. По данным24литературы треть пациентов, погибших за период наблюдения, имели «толстые»опухоли (толщина более 4 мм), из них у 61% была узловая меланома [154].1.2 Современное состояние заболеваемости меланомой кожи и организацияее раннего выявленияЗлокачественныеновообразованиякожипостепенновыходятналидирующие позиции в структуре онкопатологии в России, ряде европейских страни США [60; 57; 201; 67; 80; 76]. Так, в 2007 году в России ЗНОК были на 3-м местепо частоте встречаемости у мужчин, достигнув 9,8% в общей структуреонкопатологии, а у женщин вышли на второе место — 13,6% [45].
В целом по РФв 2007г. ЗНО кожи (с меланомой) по данным официальной статистики занимали 2место в структуре онкологической заболеваемости населения РФ, составляя 13,4%[63], в 2009 — уже 13,5%; в 2010 — 14% [62], что свидетельствует о всевозрастающем росте доли ЗНОК в структуре онкозаболеваемости. С 2000 по 2010год в России заболеваемость населения ЗНО кожи увеличилась с 33,15 до 45,22случаев на 100 000 населения, при этом прирост за 10-летний период достиг 36,4%[60].Заболеваемость меланомой во всем мире возрастает, однако в некоторыхстранах наблюдается противоположная тенденция — например, в Норвегии присравнении периода 1970-1989 годов и 1990-2009 годов выявилось снижениезаболеваемости меланомой, причем только в возрастной группе 15-54 лет, в болеестаршем возрасте сохранилась тенденция по увеличению заболеваемостимеланомой [162].Что касается собственно злокачественных новообразований кожи (ЗНОК), тонаиболее высока заболеваемость ими в регионах с высокой солнечной инсоляцией:в Техасе (США) и в Австралии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
