Диссертация (1174199), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Содержание общего белка в сывороткебеременных с «ранней» ПЭ было несколько выше по сравнению с уровнемпротеинемии при «поздней» ПЭ (p<0,001), что, возможно, обусловлено увеличением глобулиновых белковых фракций при развитии более тяжелогоклиническо-патогенетического варианта ПЭ, вероятно, как следствие выраженного острофазового ответа печени, активации аутоиммунных процессов.Регистрировали увеличение уровня общего билирубина при ПР на 30%(p<0,001); при ПЭ - на 63% (p<0,001) относительно концентрации в контрольной группе. Содержание общего билирубина при ПЭ превышало егоуровень при ПР и СЗРП (р<0,001 и р<0,01), что указывает на более выраженное подавление экскреторной функции печени при ПЭ. На повреждение/некроз гепатоцитов вследствие развития тромботических микроангиопатий в сосудах печени [197,273,310], связанных, в том числе, с воздействием218ЛПС-индуцированных провоспалительных цитокинов, указывает увеличениеАСТ при ПР (p<0,01), а также АЛТ (p<0,01), АСТ (p<0,001) - при ПЭ.В качестве скринингового теста для оценки состояния липидного обмена в клинической практике используется определение уровня общего холестерина крови, избыток которого, как правило, сопряжен с повышеннымриском атеросклеротического повреждения стенок сосудов.
С другой стороны, в соответствии с современными представлениями, атеросклероз патогенетически связывают с воздействием ЛПС Гр- бактерий [10,11,157]. Морфологические перестройки в эндотелии маточных сосудов при ПЭ, обозначающиеся, как «атероз» во многом напоминают атеросклеротические изменения,в том числе, по обнаружению в стенках сосудов матки клеток, идентичных«пенистым» [235]. В этой связи, установленное нами увеличение концентрации общего холестерина среди беременных с ПЭ (p<0,05) может служить дополнительным аргументом в пользу участия ЛПС в патогенезе ПЭ. Кроме того, известно, что у беременных с генетически обусловленной гиперхолестеринемией возрастает частота ПЭ [60].Уровень общего холестерина в группахс ПР и СЗРП сопоставим с таковым в контрольной группе.Среди исследуемых биохимических параметров межгрупповые достоверные отличия для беременных с ПР, ПЭ и СЗРП обнаружены для показателя гликемии (Hk (2;142)=25,6; p<0,001).
Как известно, физиологическое течение гестационного процесса рассматривают, как «диабетогенное» состояние, что обусловлено повышенными потребностями организма в энергетических ресурсах для обеспечения роста плода [199,265,340,379]. Установлено,что формирование инсулинорезистентности напрямую связано с ЛПС и индуцируемыми ими провоспалительными каскадами, то есть с патогенетическими механизмами которые, по нашему мнению, играют также одну изключевых ролей в патогенезе «больших акушерских синдромов».
Концентрация глюкозы превышала физиологические значения при ПР (p<0,001), ПЭ(p<0,01), СЗРП (p<0,05). Несмотря на отсутствие возможности установитьточное место гипергликемии в патофизиологической цепи событий, состав219ляющих основу ПЭ, полученные результаты позволяют подтвердить наличиеассоциации между фактором гипергликемии и ПЭ [265,269].
Максимальныезначения гликемии характерны для ПР, что, возможно, связано с усиленнойпродукцией контринсулярных гормонов (адреналина, кортикостероидов идр.) в ответ на воздействие стресса, инфекционных патогенов, в том числеЛПС Гр- бактерий, и других факторов, являющихся триггерами ПР. Повышенная потребность в энергетических субстратах для поддержания работыжизненно-важных органов беременной во время преждевременной родовойдеятельности приводит к усилению гликогенолиза в печени под воздействием адреналина, а также глюконеогенеза, индуцированного адреналином иглюкокортикоидами. Гипергликемия при бактериально-ассоциированныхпоздних акушерских осложнениях развивается вследствие интенсивного распада гликогена и мобилизации глюкозы из дополнительных источников (липидов и аминокислот) по причине формирующейся инсулинорезистентности,под воздействием ЛПС-индуцированного цитокинового каскада.
Повышениеуровня глюкозы «компрометирует» противомикробные механизмы путемгликозилирования иммунных факторов, обеспечивающих связывание инейтрализацию бактериальных патогенов [53], что повышает восприимчивость организма беременной к инфекционным патогенам и, вероятно, формирует «порочный круг» патогенеза инфекционно-обусловленных позднихакушерских осложнений. В частности, было показано, что нарастание гипергликемии существенно снижает выживаемость больных при сепсисе [53].Повышение уровня мочевины, указывающее на нарушение функциипочек, регистрировали при ПР (p<0,001), ПЭ (p<0,001) и СЗРП (p<0,001).При ПЭ в 28% случаев выявляли увеличение концентрации креатинина вышенормы (72,8 мкмоль/л), что было достоверным доказательством дисфункцииорганов МВС практически у каждой третьей пациентки (p<0,001).
Было показано, что средний уровень креатинина плазмы при «ранней» ПЭ был несколько выше, в сравнении с аналогичным показателем у беременных с«поздним» дебютом синдрома (p<0,05), что, в определенной степени, может220свидетельствовать о повреждении большего числа почечных капилляров«клубочковым эндотелиозом» при развитии ПЭ до 34 недель [308,355].Роль нарушений в системе гемостаза в патофизиологии ПР, ПЭ и СЗРПподробно описана ранее [111,193, 310,339,342], однако наличие «грубых»изменений в показателях, характеризующих состояние системы свертываниякрови, среди беременных сравниваемых групп в нашем исследовании неустановлено, за исключением АЧТВ, который увеличивался при ПР (p<0,01)и ПЭ (p<0,001) по сравнению со значением контрольной группы. Возможным объяснением пролонгирования АЧТВ у части обследуемых может служить относительное истощение факторов свертывания после этапа активациигемокоагуляционного каскада в ответ на внедрение патогенов.
Кроме того, вгруппах с ПЭ и СЗРП регистрировали удлинение ПТВ (p<0,05 и p<0,001) относительно условно здоровых. Предполагая инфекционную основу патогенеза ПЭ и СЗРП, увеличение ПТВ может свидетельствовать о развитии коагулопатии потребления и/или печеночной дисфункции при данных синдромах.Анализ физико-химических параметров мочи не обнаружил существенных отклонений от физиологических значений при ПР и СЗРП, но показал полное соответствие классическим представлениям о функционированиипочек при ПЭ [49,185,273,294,310,364]. Особый интерес представляет изучение отдельных показателей, характеризующих выделительную и концентрационную функции почек, у беременных с «ранней» и «поздней» ПЭ. Долибеременных с олигурией в выборках с «ранней» и «поздней» ПЭ не отличались (p>0,05).
Почечная дисфункция при ПЭ проявляется потерей селективности клубочкового фильтра, вследствие повреждения структуры эндотелиякапилляров, прежде всего, по отношению к белкам в зависимости от их размера и заряда, что клинически манифестирует протеинурию ренального происхождения [177,308,355]. Несмотря на то, что степень протеинурии не всегда коррелирует с тяжестью течения ПЭ, в наших наблюдениях при «раннем»варианте ПЭ имелась тенденция к усилению суточной экскреции белка с мочой, в 4 раза превышающей ежедневную потерю белка при «поздней» ПЭ221(p<0,001). Более высокое содержание белка в разовой порции мочи при поступлении обнаруживали при раннем дебюте ПЭ по сравнению с «поздним»вариантом синдрома (p<0,01).
Сравнение показателей дневного и ночногообъема мочи у беременных изучаемых выборок показало относительноеснижение дневного диуреза при «поздней» ПЭ (p<0,05) при сопоставимыхобъемах ночного диуреза (p>0,05). Важно отметить, что доля ночного объемамочи достигала практически половины от суточного объема, что позволяетсделать вывод о тенденции к инверсии общего диуреза в сторону никтуриипри ПЭ. Концентрационная функция почек была нарушена у части пациенток, о чем свидетельствуют показатели относительной плотности мочи в результатах исследования мочи по Зимницкому.Для определения степени участия Гр- инфекций и их ЛПС в патогенезепоздних акушерских осложнений проведен сравнительный анализ содержания в плазме ЛПС, LBP, sСD14, BPI, цитокинов (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8,IL-10, TNF-α, IFN-γ), IgG к core-региону ЛПС, а также общих IgM, IgA и IgGу беременных с патологическим и физиологическим течением гестации, атакже у здоровых небеременных женщин.Для уточнения роли системной эндотоксинемии и оценки состоянияантиэндотоксиновых защитных механизмов при нормальном течении второйполовины беременности проведена оценка соответствующих параметров ввыборках 60 женщин с неосложненным течением гестации и 44 условно здоровых небеременных женщин фертильного возраста.
Необходимо отметить,что понимание роли микробиоты в патологии и физиологии гестационногопроцесса существенно расширилось на фоне реализации проекта «Микробиом человека» [79,378]. В частности, предполагают, что физиологическоезначение колонизации плаценты комменсалами, преимущественно представленными Гр- УПМ, заключается в поддержании локальной уникальной иммунологической среды в плаценте, обеспечивающей развитие в материнскоморганизме полуаллогенного плода. Другая гипотеза состоит в том, что бактериальная инфильтрация плацентарной ткани и следующее за этим локальное222воспаление может участвовать или даже являться основным индуктором,стимулирующим физиологические спонтанные срочные роды [243].Как известно, регуляция плазменного уровня ЛПС осуществляется неадаптивными и адаптивными факторами иммунитета.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
