Диссертация (1174199), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Пока остаются открытыми вопросы обоснованности скринингана БВ при беременности, показания к лечению, его оптимальные схемы исроки [86,96,99,137,241,343]. Крайне ограниченное число научных работ последних лет демонстрирует возможные последствия возникновения БВ впервом триместре для матери и плода [104,198,242,246,304]. Обозначенное,по всей вероятности, связано с особенностями оказания медицинской помощи в период беременности в развитых странах, не предусматривающей активного лечебно-диагностического «вмешательства» на ранних сроках гестации, что, в свою очередь, делает данный контингент женщин практическинедоступным для участия в исследованиях.По нашим данным, обнаружение при беременности БВ (вне зависимости от триместра) ассоциируется с патологическим течением второй половины гестации.
Последнее подтверждает 2-кратное увеличение доли женщин соднократно верифицированным диагнозом «БВ» (вне зависимости от триместра) в основной группе по сравнению с условно здоровыми (p<0,05). Частота БВ в первом триместре среди беременных с поздними акушерскимиосложнениями и здоровых была сопоставима (p>0,05), несмотря на то, что вранних исследованиях установлено 5-7 кратное увеличение риска ПР при выявлении БВ до 16 недель [242]. Другие авторы, напротив, не подтверждаютповышение риска ПР при возникновении БВ на начальных этапах беременности [198]. Во втором триместре установлена тенденция к увеличению в 2раза распространенности БВ среди беременных с ПР (p<0,05), что согласуется с отдельными литературными данными, в которых указывают на увеличение риска ПР при наличии БВ в 16-20 недель [108]. При рассмотрении женщин с развитием ПР до и после 34 недель обнаружили сопоставимые показатели распространенности БВ в первой половине гестации (p>0,05).208Установлено, что наличие любого инфекционного заболевания (бактериальной или вирусной этиологии) у беременной вдвое увеличивает риск ПЭ[343].
Тем не менее, в настоящее время отсутствуют данные об участии БВассоциированных УПМ в инициации и поддержании иммунопатобиохимических процессов, характерных для ПЭ. Основываясь на экспериментах in vitroи in vivo [92,214,230,352], можно гипотетически представить последовательность патофизиологических событий, приводящих в итоге к развитию бактериально-ассоциированной модели ПЭ. Так, очевидно, что в начальные срокибеременности Гр- бактерии, источником которых может служить «дисбиозная» микрофлора при БВ, восходящим путем способны колонизировать эндометрий, накапливаемые в среде ЛПС индуцируют локальный синтез медиаторных молекул в избыточных концентрациях, что приводит к активацииапоптозов в клетках трофобласта и нарушению инвазии в миометрий, что впоследующем обеспечит формирование патогенетического «субстрата» дляразвития ПЭ [309,310]. Однако результаты нашей работы не установили тенденцию к увеличению распространенности БВ в первом и втором триместрахсреди беременных с ПЭ относительно здоровых (p>0,05).
Выявили, что ранняя манифестация ПЭ ассоциирована с 3-кратным увеличением частоты БВ впервом триместре относительно женщин с «поздней» ПЭ (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют в пользу возможного воздействия на процессгестации факторов патогенности Гр- бактерий «влагалищного происхождения», превалирующих при БВ, которые в сочетании с другими факторами(сосудистыми, эндокринными, генетическими), могут принимать участие вцитокин-опосредованной деструкции трофобласта и создавать «патогенетический фундамент» для формирования «ранней» ПЭ.Не установлено отличий в распространённости БВ в первой половинебеременности у женщин с СЗРП по сравнению со здоровыми (p>0,05).АВ сопровождается выраженной иммуновоспалительной реакцией, и,по некоторым данным, в большей степени, чем БВ, повышает риск ПР [304].Однако, по нашим данным, не было установлено взаимосвязи между АВ и209развитием ПР (p>0,05), АВ и СЗРП (p>0,05), АВ и ПЭ (p>0,05).
При этомобнаружили влияние фактора «АВ» (вне зависимости от триместра) на развитие ПР до 34 недель гестации (p<0,01).Достаточно неоднозначно в литературе трактуется проблема влиянияХИ на течение беременности. С одной стороны, установлено, что Гр- инфекция, вызванная C.trachomatis, осложняет течение гестационного процесса[130,232,312], c другой стороны, мета-анализ, постулирует о недостаточномна сегодняшний день количестве данных, подтверждающих необходимостьпроведения скрининга на C.trachomatis при беременности, для улучшения ееисходов [346].
Негативное воздействие C. trachomatis на процесс гестации,очевидно, связано с синергической реализацией патогенного потенциалаЛПС [129], стимулирующих цитокиновый каскад, и белков теплового шока60 кДА, активирующих апоптозы [129]. Известно свойство C.
trachomatis 4кратно повышать риск ранних ПР и в 2,5 раза – риск ПР в сроке менее 35недель беременности [130]. Участие C. trachomatis в развитии СЗРП подтверждено в раннем исследовании [232], которое обнаружило 2,4-кратноеувеличение риска возникновения указанного синдрома на фоне ХИ (90% ДИ1,32-4,18). Серологическое подтверждение инфицирования C. trachomatis хотя и не является «золотым стандартом» диагностики ХИ, тем не менее, используется в некоторых научных работах для верификации диагноза. Так, висследовании показано [312], что серологически диагностированная ХИ 7кратно повышает риск развития ПЭ.В соответствии с полученными результатами диагноз «ХИ» верифицировали в 6 % наблюдений среди пациентов с осложнённым течением гестации и не установили ни в одном из случаев при физиологической беременности (p<0,05).
В нашем исследовании не удалось выявить наличие взаимосвязи между ХИ и ПР (p>0,05), что может быть обусловлено тем фактом, чтоЛПС C. trachomatis в меньшей степени стимулирует синтез провоспалительных цитокинов по сравнению, в частности, с ЛПС E. сoli [254]. Вероятно, инвазия C.
trachomatis служит недостаточным по силе стимулом для индукции210ПР, в то время как ведущим патогенетическим механизмом, приводящим кПЭ и СЗРП при ХИ, может являться нарушение инвазии трофобласта подвлиянием C. trachomatis. Действительно, ДНК С.trachomatis выделяли в 4случаях - среди беременных с ПЭ (p=0,08) и у 4 пациенток с СЗРП (p<0,05),что косвенно могло служить подтверждением значимости указанного патогена в генезе «ишемической болезни плаценты».До 20% беременностей могут осложняться инфекциями МВС [27], приэтом риски акушерских осложнений на фоне их обострения, безусловно, возрастают [170,173,309,310,383].
Так, известно, что инфекции МВС связаны с2,6-кратным повышением риска ПР [179] и увеличением риска ПЭ на 57%[137]. По нашим данным, инфекции органов МВС диагностировали с сопоставимой частотой: у каждой третьей женщины из выборки с «большимиакушерскими синдромами» (29%) и у каждой пятой (20%) условно здоровой(p>0,05).
Однако эпизоды обострений хронических инфекций органов МВСотмечены в 11% случаев наблюдений исключительно при патологическомтечении второй половины гестации (p<0,01). Установлено наличие взаимосвязей между обострениями инфекций данной локализации и развитием ПР(χ² (df=1)=6,25; p<0,05), ПЭ (χ² (df=1)=6,9; p<0,01) и СЗРП (χ² (df=1)=8,98;p<0,01). В то время как в контрольной группе преимущественно верифицировали хронические неосложненные инфекции мочевых путей, для беременных с поздними акушерскими осложнениями характерны более тяжелыеклинические формы заболеваний МВС.
В частности, частота выявления хронического пиелонефрита при патологической беременности в 10 раз превышала таковую среди условно здоровых (p<0,001). Инфекции мочевыделительной системы в 2,5 раза чаще обнаруживали при «поздней» ПЭ по сравнению с «ранней» (43% и 17% случаев; p<0,05).Несмотря на то, что инфекции верхних дыхательных путей чаще всегообусловлены вирусной этиологией (реже - β-гемолитический Streptococcus)[394], имеются данные об увеличении восприимчивости женщины к бактериальным инфекциям на фоне иммуносупрессивного влияния вирусных пато211генов [341]. В случае, если инфекция респираторного тракта требует леченияв условиях стационара повышаются риски ПР, рождения детей с низкой массой тела, а также кесарева сечения [394]. Не установлено влияние перенесенной инфекции органов дыхания на частоту развития ПЭ [137]. Инфекцииверхних дыхательных путей в 3 раза реже диагностировали в контрольнойгруппе по сравнению с основной (p<0,05).
Среди трех изучаемых акушерских синдромов 4-кратное увеличение частоты респираторных инфекций регистрировали у беременных с СЗРП (χ2 (df=1)= 5,61; p<0,05).Хотя воспалительные заболевания пародонта считают одним из ведущих факторов риска развития акушерских осложнений [137,298,383], нам неудалось подтвердить наличие взаимосвязи между ними.
Некоторые же авторы полагают, что пародонтит и БВ могут являться своеобразными клиническими маркерами ПР, поскольку их развитие ассоциировано с полиморфизмами в генах, кодирующих медиаторные и сигнальные молекулы [198].Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и связанные с ним хронические заболевания ЖКТ (заболевания, связанные с моторными расстройствами — дуоденостаз, хронические запоры; нарушения полостного пищеварения и всасывания, в том числе обусловленные внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит), патологией желчевыводящих путей (желчекаменная болезнь, холецистит); хронические воспалительные заболевания кишечника), установлены в18% случаев при патологическом течении беременности и в 2,5 раза реже –при физиологическом (p<0,05).
Интерес вызывает тот факт, что заболеванияЖКТ в 3 раза чаще выявляли среди беременных с «поздним» вариантом ПЭ(p<0,05). Последнее согласуется с ранее описанными особенностями перестройки кишечной микробиоты по направлению к третьему триместру, характеризующимися преобладанием Гр- Proteobacteria (E.coli) [199], фрагменты (кишечные ЛПС) которых, вероятно, в условиях относительного стаза,внутрибрюшной гипертензии, увеличения проницаемости кишечной стенки[50] попадают в гемоциркуляцию, вызывая изменения гомеостаза через воз212действие на систему свертывания, иммунную систему, эндотелий сосудов,что приводит к развитию симптомокомплекса, характерного для «поздней»ПЭ. Относительно недавно установлены различия между кишечной микробиотой женщин с физиологической беременностью и ПЭ, которая сопровождалась снижением симбионтных бактерий [330].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
