Диссертация (1174199), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Обращает на себя внимание тот факт, что гистологические маркеры179ПН, такие, как нарушения дифференцировки ворсин и тромбы, чаще встречались при «ранней» ПЭ по сравнению с «поздней» (p=0,0385 и p=0,0270),что указывает на преимущественное участие «плацентарных» факторов в патогенезе «ранней» ПЭ. Усиленное тромбообразование в сосудах ворсин вбольшей степени характерно для ранних ПР (p=0,0489), что позволяет рассматривать «раннюю» ПЭ, ПР до 34 недели, наряду с СЗРП, проявлениями«ишемической болезни плаценты» [293].Таблица 40Анализ результатов патологоанатомического исследования последов (n=142)Вид акушерского осложненияНарушения дифференцировки ворсин (дефектысозревания)Гипоплазия дистальныхотделов ворсинИнфаркты ворсин (псевдои истинные)Краевая отслойка плацентыОтложения фибриноидаТромбы в сосудах разногокалибраАваскуляризированныеворсиныОтек ворсинБазальный децидуитХориоамнионитВиллузитФуникулитI группа (ПР)I подгруппа(n=20)II подгруппа(n=20)II группа (ПЭ)I группа(n=40)I под- II подгрупIIгруппапагруппа(n=44)(n=30)(n=74)Абс.(%)Стромально-сосудистые поражения325 **19*625(15%)(10%)(13%)(43%)(20%)(34%)20210(10%)(5%)(23%)16132933(80%)(65%)(73%)(75%)213**13(10%)(5%)(8%)(30%)426**20(20%)(10%)(15%)(45%)11*51623*(55%)(25%)(40%)(52%)32510(15%)(10%)(13%)(23%)951427(45%)(25%)(35%)(61%)Иммуно-воспалительные процессы18*1129**19*(90%)(55%)(73%)(43%)12719**2(60%)(35%)(48%)(5%)11617**1(55%)(30%)(43%)(2%)426**2(20%)(10%)(15%)(5%)IIIгруппа(СЗРП)(n=28)11##(39%)2(7%)18(60%)4(13%)9(30%)8(27%)3(10%)13(43%)12(16%)51#(78%)17(23%)29#(39%)31#(42%)13(18%)40(54%)7##(25%)28##(100%)8##(29%)23##(82%)28##(100%)9##(32%)10(36%)5(17%)1(3%)1(3%)024#(32%)3(4%)2#(3%)2(3%)15(53%)3##(11%)4##(14%)1(4%)Примечания: р<0,05: * - статистически значимые отличия между подгруппами** - статистически значимые отличия между I и II группами#- статистически значимые отличия между II и III группами##- статистически значимые отличия между I и III группами(критерию χ2, χ2 с поправкой Йейтса, точному критерию Фишера).180Признаки воспалительных изменений плаценты различной локализации и степени выраженности при поздних акушерских осложнениях наблюдали в 56% (79) случаев: базальный децидуит – в 47% (68); хориоамнионит в 18% (25); виллузит – в 16% (23); фуникуллит – в 6% (9) случаев, соответственно.
Инфекционные поражения плаценты чаще встречались при ПР (чаще - при ранних ПР), реже - при СЗРП и ПЭ. Важно отметить, что частотаобнаружения признаков воспаления в плаценте и плодных оболочках, а,именно, базального децидуита, статистически значимо выше при «ранней»форме ПЭ по сравнению с поздней (p=0,0168).Обнаруженные в 100% образцов стромально-сосудистые, воспалительные изменения последов, с одной стороны, подтверждают общность патогенеза «больших акушерских синдромов», с другой стороны, различная степень выраженности морфологических изменений плаценты при отдельныхформах поздних гестационных осложнений, указывает на различную степеньучастия инфекционных факторов в патогенезе ПР, ПЭ и изолированногоСЗРП (без АГ).1813.3.
Результаты скрининга на инфекции нижних отделов репродуктивного тракта у беременных с осложненным и физиологическим течениемвторой половины гестацииДля установления наличия и характера взаимосвязей между отдельными инфекциями женского репродуктивного тракта, ассоциированными с Грбактериями, и акушерскими осложнениями, в рамках третьего этапа нашейработы, провели инфекционный скрининг 300 беременных во второй половине гестации.
Основную группу сформировали 118 женщин, находящихсяна стационарном лечении в отделении патологии с поздними осложнениямигестации: у 69% (81) пациенток ведущим синдромом явились «угрожающиеПР», у 31% (37) госпитализированных наряду с угрозой ПР беременностьосложнилась ПЭ и/или СЗРП (без АГ).
Контрольную группу составили ретроспективно из 182 условно здоровых беременных. Сравниваемые группыбыли сопоставимы по среднему возрасту обследуемых (30,45±4,79 и30,69±4,92 лет - в основной и контрольной группах, соответственно;p=0,6673).Изучаемыевыборкинеразличалисьпосоциально-экономическому статусу, характеру соматической патологии, ИМТ, а такжепаритету. Около половины пациенток основной и контрольной групп относились к первородящим (52% (61) и 54% (98), соответственно; p=0,734). Гестационный срок проведения инфекционного скрининга составлял 30±2,7 и30±1,5 недель - в основной и контрольной группах, соответственно (p=1,000).По результатам проведенного инфекционного скрининга (рис.
31) частота встречаемости БВ составила 17% (20) в основной группе, что более,чем в 2 раза превышало его распространенность в контрольной (7% (12);p=0,0067). Доля женщин с БВ в когорте всех обследуемых составила 11% (32случая из 300). Среди пациенток с патологическим течением гестации АВ регистрировали в 12% (14) случаев и лишь у 3% (5) условно здоровых(p=0,0075), что в пересчете на всю изучаемую выборку составило 6% (19случаев из 300). Диагноз «ВВК» среди всех обследуемых устанавливали ча182ще других инфекций с частотой, равной 12% (в 35 случаях из 300).
Несмотряна то, что диагноз «ВВК» выставили в 16% (19) наблюдений в основнойгруппе, что несколько выше частоты его обнаружения среди условно здоровых (в 9% (16) случаев), межгрупповые различия в распространенности ВВКоказались статистически недостоверными (p=0,0814). Удалось рассчитать,что обнаружение БВ во второй половине беременности связано с 3-кратнымповышением риска возникновения поздних акушерских осложнений (ОШ2,89; 95% ДИ 1,36-6,17; p<0,05), АВ - почти с 5-кратным нарастанием обозначенного риска (ОШ 4,77; 95% ДИ 1,67-13,61; p<0,05). Ассоциации между«большими акушерскими синдромами» и ВВК не выявлены (ОШ 1,99; 95%ДИ 0,98-4,05; p>0,05).Рис.
31. Распространенность инфекционных заболеваний органов репродуктивного тракта среди беременных сравниваемых групп. По оси абсцисс – частота встречаемости урогенитальных инфекций, %. По оси ординат – нозологическая форма или синдром.Примечания:*р<0,05 - статистически значимые отличия (по критерию χ2,χ2 с поправкой Йейтса, точному критерию Фишера).В группе с осложненным течением второй половины беременности из4-х бактериальных возбудителей ИППП подтвердили наличие трех (табл. 41),при этом ХИ обнаружили у 3 пациенток, у 1 женщины выявили гонорею, у 1– инфекцию, ассоциированную с M.genitalium.
Среди 182 относительно здоровых беременных в 3 случаях установили диагноз «инфекция, вызваннаяM.genitalium». Сравниваемые группы не отличались по распространенности183бактериальных ИППП (в 4% (5) и 2% (3) случаев - в основной и контрольнойгруппах, соответственно, p=0,1604). При этом установили межгрупповыеразличия по частоте изоляции вида C.
trachomatis (p=0,0306), который выявили в 3% (3) наблюдений в выборке с поздними акушерскими осложнениями и не обнаружили среди женщин контрольной группы. Кроме того, частота выделения Гр- возбудителей ИППП (C.trachomatis и N.gonorrhoeae) быластатистически значимо выше в основной группе (p=0,0232), что опосредованно подтверждает наличие взаимосвязи между бактериальными Гр- инфекциями и акушерскими осложнениями. ДНК T.vaginalis не обнаружили нив одном из исследуемых образцов.Таблица 41№Частота изоляции бактериальных возбудителей ИППП среди беременныхсравниваемых групп (по результатам ПЦР)МикроорганизмЧастота изоляции абс.(%)Основная группаКонтрольная группа(n=118)(n=182)3 (3%)*01 (1%)04 (4%)*0C.trachomatisN.gonorrhoeaeОбщее число Гр- возбудителейИППП (C.trachomatis иN.gonorrhoeae)4 M.genitalium1 (1%)3 (2%)5 T.vaginalis006 Общее число возбудителей5 (4%)3 (2%)ИППППримечания:*р<0,05 - статистически значимые отличия (по критерию χ2,χ2 с поправкой Йейтса, точному критерию Фишера).123В общей выборке доля женщин с любыми изолированными или смешанными урогенитальными инфекциями составила 22% (67 из 300).
Приэтом инфекции органов репродукции регистрировали у 33% (39) беременныхосновной группы, что 2-кратно превышало их частоту в группе с физиологической беременностью (15% (28); p=0,0003). Установили, что развитие поздних акушерских осложнений ассоциируется с инфекционными заболеваниями органов женского репродуктивного тракта, вне зависимости от этиологии(ОШ 2,72; 95% ДИ 1,56-4,74; p<0,05).184Таблица 42Распределение беременных сравниваемых групп в зависимости от частотывыявления моно- и микст-инфекций репродуктивного трактаДиагноз (диагнозы)Частота выявленияОсновная группа Контрольная группаОбщая выборка(n=118)(n=182)(n=300)абс.%абс.%абс.%Моно-инфекции (изолированные инфекции)БВ1311*74206,8АВ2210,531ВВК54116165,3Хламидиоз110010,3Инфекция, вызванная0010,51M.genitalium0,3Гонорея110010,3Итого221920114214Микст-инфекции (смешанные инфекции)БВ+АВ002120,6АВ+ВВК97*21113,6ВВК+БВ432162БВ+АВ+ВВК110010,3Хламидиоз+БВ110010,3Хламидиоз+БВ+АВ110010,3Инфекция, вызванная0010,51M.genitalium + БВ0,3Инфекция, вызванная11001M.genitalium +АВ0,3Инфекция, вызванная0010,51M.genitalium + ВВК0,3Итого1714*84258Примечания:*р<0,05 - статистически значимые отличия (по критерию χ2,χ2 с поправкой Йейтса, точному критерию Фишера).Анализ данных показал (табл.
42), что диагноз микст-инфекции репродуктивного тракта, сочетающий в себе два или более самостоятельных синдрома (заболевания), устанавливали в 14% (17) случаев в основной группе итолько в 4% (8) случаев – в контрольной (p=0,0042), что позволило достоверно определить повышение риска возникновения акушерских осложненийпри развитии смешанных инфекций в нижних отделах половых путей (ОШ3,88; 95% ДИ 1,63-9,24; p<0,05). К наиболее распространённым микстинфекциям в обеих группах относили сочетания ВВК с БВ, ВВК с АВ, причем вторую комбинацию достоверно чаще регистрировали в основной группе185(7% (9) и 1% (2), p=0,0045). В структуре изолированных инфекций, в группес поздними осложнениями беременности, лидирующая позиция принадлежала БВ.
Удельный вес женщин основной группы с изолированным БВ был в 3раза выше относительно контрольной (11% (13) и 4% (7), соответственно;p=0,0281). Доли беременных с другими моно-инфекциями (АВ, ВВК, ХИ,гонорея, инфекция, вызванная M.genitalium) в сравниваемых группах былипримерно равны. Удельный вес женщин с изолированными инфекциями восновной группе достоверно не отличался от такового в контрольной (19%(22) и 11% (20), p=0,0620).Рис. 32. Структура бактериальных грамотрицательных инфекций органов репродукции и их комбинаций среди женщин с осложненной гестацией.Рис. 33.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
