Диссертация (1174199), страница 32
Текст из файла (страница 32)
В структуре инфекций МВС лидировал хронический пиелонефрит, обнаруженный у 5 беременных, чуть реже выявляли хронический цистит и уретрит (у 4 пациенток).Обострения инфекций МВС наблюдали у 4 женщин с СЗРП и ни в одном изслучаев – в контрольной группе (p=0,0088).Высокая величина критерия χ2(1)=9,84 (p=0,0049) указывает на сильное влияние хронических заболеваний ЖКТ на манифестацию ПН, в видеСЗРП. Действительно, частота встречаемости патологии указанной локализации среди беременных III клинической группы составляла 32% (9) и практически 5-кратно превышала её распространенность среди женщин с физиологическим течением гестационного периода - 7% (4).Инфекции верхних дыхательных путей осложняли течение беременности в 21% (6) случаев наблюдений в III клинической группе, что в 4 раза превышало частоту их встречаемости среди женщин контрольной группы (5%(3), p=0,0266).
Значение критерия χ2(1)=5,61 подтверждает влияние перене160сенной респираторной инфекции на частоту развития СЗРП. При этом 2 случая инфекций дыхательной системы были зарегистрированы во время первого триместра, остальные 4 – в течение второго, соответственно. Напротив,среди пациенток с физиологической гестацией все установленные случаипришлись на второй триместр. Гипертермия свыше 380С была зафиксированав 3 случаях в группе с СЗРП (1 – в первом триместре, 2 – во втором).Инфекционно-воспалительные болезни пародонта были выявлены в18% (5) случаев наблюдений в группе с СЗРП, что не отличалось от их распространенности в контрольной группе, составляющей 15% (9) случаев(p=0,4780).По результатам объективного осмотра пациентки III клинической иконтрольной групп оказались сопоставимы между собой по большинствуклинических характеристик.
Отличия между III клинической и контрольнойгруппами по значению ИМТ до беременности отсутствовали (23,5±3,2 и24,1±2,6 кг/м2, соответственно; p=0,3521).Ультразвуковая оценка системы «мать-плацента-плод» у беременных сСЗРП при поступлении на стационарное лечение обнаружила в 100% (28)случаев наличие разнообразных структурных и функциональных плацентарных нарушений. На основании эхографического исследования выявлен ряд«ультразвуковых» маркеров ПН, сопутствующей СЗРП, в том числе аномалии расположения плаценты - в 11% (3) наблюдений (из них низкая плацентация – в 3% (1) и предлежание (краевое и боковое) - в 7% (2) случаев),уменьшение толщины плаценты (гипоплазия) – в 14% (4) случаев, увеличение толщины плаценты (гиперплазия) – в 7% (2) случаев, преждевременноесозревание плаценты – в 75% (21) случаев, а также практически у всех обследуемых с различной частотой и в разнообразных сочетаниях выявлялись признаки фиброза, кальциноза, инфарктов плаценты.
Оценка объема околоплодных вод показала наличие маловодия у 32% (9) женщин с СЗРП, а многоводия – у 3% (1) , соответственно. В контрольной группе из визуализируемыхпосредством УЗИ структурных особенностей плаценты выявлены эхографи161ческие признаки преждевременного созревания - в 8,3% (5), а также единичные очаги кальциноза и фиброза - в 3% (2) наблюдений.С помощью допплерометрического исследования МПК и ФПК признаки нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» различной степени выраженности в группе с СЗРП были обнаружены в 82% (23) случаев:25% (7) приходилось на нарушения IA степени, 25% (7) – IБ степени, 18% (5)– II степени и 14% (4) – III степени, соответственно.
В группе с нормальнымтечением гестации изменения плацентарного кровотока не выявлены.Таблица 38Гематологические, биохимические, гемостазиологические параметрыу беременных с синдромом задержки роста плодаIII клиническаяКонтрольнаяpгруппа (n=28)группа (n=60)Гематологические показателиЭритроциты, x1012/л3,69±0,253,58±0,280,0796Гемоглобин, г/л117,8±8,6115,0±10,10,1042Лейкоциты, x 109/л8,9±1,98,8±2,30,4209СОЭ, мм/ч35,4±1,8*24,0±8,20,0000Гематокрит35,0±2,4*31,9±2,70,0000Эозинофилы, %1,5±0,71,5±0,51,0000Нейтрофилы палочкоядерные, %4,0±1,14,3±1,20,1327Нейтрофилы сегментоядерные, %71,0±5,372,7±7,60,1444Лимфоциты, %23,2±4,8*20,7±5,70,0238Моноциты, %5,5±1,6*4,2±1,90,0012ЛИИ2,7±0,6*2,3±0,50,0008Тромбоциты , x109/л173±54164±260,1463Биохимические показателиОбщий белок, г/л61,3±7,761,9±3,70,3108Глюкоза, ммоль/л4,4±0,25*4,2±0,50,0244Общий билирубин, мкмоль/л12,3±4,611,2±3,10,0950Креатинин, мкмоль/л57,9±5,156,5±5,30,1114Мочевина, ммоль/л3,8±1,1*2,9±0,30,0000Холестерин, ммоль/л4,3±0,54,5±0,60,0642АЛТ, Ед/л16,0±7,415,1±3,60,2217АСТ, Ед/л19,0±4,719,0±3,80,5000Показатели гемостазаФибриноген, г/л3,9±0,53,9±0,60,5000АЧТВ, сек.31,2±1,730,7±1,90,1191РФМК, мг%7,1±1,88,3±4,10,0713ПТВ, сек.13,2±1,9*11,0±1,80,0000Примечания: данные представлены в виде средней (М) и стандартного отклонения средней (Sd).
*p<0,05 – статистически значимые отличия (по t-критерию Стьюдента).Лабораторный показатель162Анализ результатов общеклинических и специальных лабораторныхисследований при СЗРП и нормальной беременности подтвердил наличие«инфекционно-воспалительных» неспецифических сдвигов в организме приосложнении гестации СЗРП (табл. 38). Среди гематологических параметровобращает на себя внимание увеличение значений гематокрита, СОЭ и ЛИИ уобследуемых III клинической группы по сравнению контрольной (p=0,0000;p=0,0000 и p=0,0008).
Клинически значимых отличий в биохимических показателях крови (за исключением уровня глюкозы и мочевины) между группами не обнаружено. Из минимального набора параметров гемостаза, оцениваемых в рутинной практике, установлено удлинение ПТВ (p=0,0000) в группес СЗРП относительно условно здоровых, что может косвенно указывать наначальные признаки коагулопатии потребления при СЗРП.Таблица 39Плазменная концентрация ЛПС, антиэндотоксиновых иммунных факторов ицитокинов у беременных с синдромом задержки роста плодаЛабораторный показательIII клиническая группаКонтрольная группа(n=28)(n=60)ЛПС, EU/мл8,6 (3-10,1)*0,34 (0,01-0,62)LBP, мкг/мл51 (49-51)49,5 (48-50)sСD14, мкг/мл7,3 (6,9-7,5)*2,5 (2,0-4,0)BPI, нг/мл114 (79-136)*65 (17-91)СРБ, мкг/л0,77 (0,47-1,35)1,47 (1,2-1,8)IL-1β, пг/мл22,4 (15,7-26,1)*1,9 (1,1-2,5)IL-2, пг/мл5,1 (2,6-5,8)6,1 (3,7-13,2)IL-4, пг/мл2,9 (0,9-4,5)*5,4 (3,4-12,2)IL-6, пг/мл3,6 (1,5-5,7)2,2 (1,8-2,7)IL-8, пг/мл100 (53-335)*4,6 (2,6-6,2)IL-10, пг/мл18,9 (10,2-26,9)*8,6 (4,0-17,0)TNF-α, пг/мл40,1 (3,9-50,2)*2,2 (0,0-4,2)IFN-γ, пг/мл7,6 (4,9-19,2)*33,4 (27,5-35,0)IgG к core-региону ЛПС, MU/мл106 (64-254)*64 (39-93)IgA, г/л1,1 (0,7-1,2)0,77 (0,45-1,00)*IgG, г/л28,5 (19,7-39,1)28,2 (18,3-37,5)IgM, г/л2,1 (1,4-3,3)1,6 (1,1-2,4)*Примечания: данные представлены в виде медианы (Ме) и границ интерквартильногодиапазона (25%-75%).
*p<0,05 – статистически значимые отличия (по U-критерию МаннаУитни).Аббревиатуры: н. о. – не определялось.163Концентрация ЛПС в плазме крови беременных с СЗРП (табл. 39) в 25раз превышала аналогичный показатель в контрольной группе (p=0,0000). Впользу активной «эндотоксиновой атаки», ассоциированной с СЗРП, свидетельствует нарастание титров IgG к core-региону ЛПС до 106 (64-254) ME/млу женщин III клинической группы относительно их содержания в плазме беременных контрольной группы (64 (39-93) ME/мл, p=0,0000), на фоне сопоставимого содержания общих сывороточных IgG. Не было обнаружено изменений в плазменной концентрации LBP в сравниваемых группах (р=0,5689).При этом уровень BPI в плазме крови беременных с СЗРП был существенновыше такового в контрольной (p=0,0035). Кроме того, уровень sСD14 в группе с СЗРП был в 3 раза выше его концентрации среди условно здоровых (7(6,9-7,2) и 2,5 (2,0-4,0) мкг/мл, соответственно, p=0,0000).Надо отметить, что ЛПС-индуцированный цитокиновый каскад приСЗРП характеризовался нарастанием относительно контрольной группыплазменных концентраций провоспалительных цитокинов: 11-кратным увеличением концентрации IL-1β (с 1,9 (1,1-2,5) до 22,4 (15,7-26,1) пг/мл,p=0,0000) и 18–кратным - TNF-α (с 2,2 (0,0-4,2) до 40,1 (3,9-50,2) пг/мл,p=0,0000).
Более того, формирование СЗРП сопровождалось 22-кратнымприростом плазменной концентрации IL-8 до 100 (53-335) пг/мл по сравнению с физиологическими значениями (4,6 (2,6-6,2) пг/мл, p=0,0000). Межгрупповые отличия в содержании провоспалительных IL-2 и IL-6 не установлены (p=0,1338 и p=0,2454). Среди женщин с СЗРП зарегистрировано относительное подавление продукции IFN-γ, что привело к снижению его уровняв плазме крови до 7,6 (4,9-19,2) пг/мл по сравнению со значением данногопоказателя в группе с нормальной беременностью (33,4 (27,5-35,0) пг/мл;p=0,0004).
Напротив, уровень IL-10 в III клинической группе составлял 18,9(10,2-26,9) пг/мл и 2-кратно превышал его концентрацию среди условно здоровых (8,6 (4,0-17,0) пг/мл; p=0,0124). Cинтез Th2-цитокина IL-4 достоверноснижался при СЗРП по сравнению с контрольной группой (p=0,0002).164Учитывая наличие сильной связи между развитием СЗРП и ХИ, былапроведена оценка степени выраженности системной эндотоксинемии и уровня активации антиэндотоксинового иммунитета в зависимости от перенесенной в первой половине гестации ХИ. Оказалось, что инфицированиеC.trachomatis, сопровождалось достоверным увеличением концентрацииЛПС в плазме крови беременных с СЗРП до 10,8 (9,7-11,2) EU/мл, в то время,как отсутствие ХИ сопряжено с менее выраженным приростом системнойэндотоксинемии до 8,1 (3,0-9,5) EU/мл (p=0,03678). Индикатор активности«антиэндотоксинового» неадаптивного иммунного ответа, LBP, при ассоциации СЗРП с ХИ 5-кратно снижался с уровня 51,0 (50,6-51,1) мкг/мл (при отсутствии ХИ) до 11,3 (10,2-12,4) мкг/мл (p=0,0016).
Идентичные сдвиги вконцентрациях были характерны для IgG к core-региону ЛПС: инфицирование C.trachomatis в группе беременных с СЗРП было связано с 4-кратнымснижением уровня IgG к core-региону ЛПС с 112 (100-369) MU/мл до 28,0(32-65) ME/мл (p=0,00174).141210864201 сутки2-3 сутки4-5 суткиМедианаИКД (25%-75%)Мин.- макс. значениеРис. 19. Динамика изменений содержания ЛПС в плазме крови беременных ссиндромом задержки роста плода.* По оси ординат – концентрация ЛПС вплазме крови, EU/мл.165Статистически достоверного «отклика» переменной «уровень ЛПС»(рис.
19) на фактор «лечение» в динамике наблюдения на 2-3 и 4-5 сутки невыявлено (χ2(df=2)=2,7; p=0,2636).При этом изменения в плазменной концентрации ЛПС характеризовались подъёмом до 10,2 (8,8-12,3) на 2-3 сутки госпитализации относительноисходного уровня (8,6 (3-10,1) EU/мл), однако различие начальных и конечных значений не подтвердилось при сравнении критерием Уилкоксона(Tz=1,9, p=0,0593). Тем не менее, дальнейшее падение данного показателя на4-5 сутки до 9,44 (3,2-11,2) EU/мл относительно промежуточного уровня было статистически значимым (Tz=2,5, p=0,0130).Концентрация LBP снижалась от 51 (49,2-51,1) мкг/мл при поступлении до 48,2 (47,5-49,9) мкг/мл к 4-5 суткам пребывания в акушерском стационаре (Tz=2,8, p=0,0051).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
