Диссертация (1174199), страница 27
Текст из файла (страница 27)
*p<0,05 – статистически значимые отличия (по U-критерию МаннаУитни).Изучение цитокинового профиля беременных I и II подгрупп (табл. 26)не выявило межгрупповых отличий по большинству из анализируемых параметров, несмотря на относительно более высокую плазменную концентрацию ЛПС при развитии ПР до 34 недель. Напротив, при поздних ПР на фонеменьшей «эндотоксиновой нагрузки» регистрировали увеличение содержа132ния IL-1β и TNF-α (p=0,0271 и p=0,0032). При позднем развитии ПР установили снижение уровня IgA, функционально ответственного за обеспечениелокальной противоинфекционной защиты слизистых оболочек (p=0,0142).141210864201 сутки2-3 сутки4-5 суткиМедианаИКД (25%-75%)Мин.
- макс. значениеРис. 13. Динамика изменений содержания ЛПС в плазме крови беременных спреждевременными родами. По оси ординат – концентрация ЛПС в плазмекрови, EU/мл.141210864201 сутки2-3 сутки4-5 суткиМедианаИКД (25%-75%)Мин.- макс. значениеРис. 14. Динамика изменений содержания ЛПС в плазме крови беременных спреждевременными родами до 34 недели. По оси ординат – концентрацияЛПС в плазме крови, EU/мл.133Статистически значимые изменения плазменной концентрации ЛПС нафоне проведения токолитической терапии в группе беременных с ПР, подтвержденные ранговым дисперсионного анализом Фридмана, практическиотсутствовали (рис.
13). Однако проведение токолиза в группе с ПР до 34недель гестации (рис. 14) характеризовалось постепенным статистическизначимым снижением уровня ЛПС в системном кровотоке (χ² (N=20,df=2)=6,0; p=0,0498) с 11,5 (9,4-12,9) EU/мл - при поступлении в акушерскийстационар до 10,2 (7,9-11,9) EU/мл - на 2-3 сутки пребывания в родильномдоме, и, наконец, достигало значений 9,3 (5,4-9,8) EU/мл - на 4-5 день токолиза.109876543211 сутки2-3 сутки3-5 суткиМедианаИКД (25%-75%)Мин.
- макс. значениеРис. 15. Динамика изменений содержания ЛПС в плазме крови беременных спреждевременными родами после 34 недель. По оси ординат – концентрацияЛПС в плазме крови, EU/мл.В подгруппе с поздними ПР (рис. 15) имелась статистически не подтвержденная тенденция к нарастанию содержания ЛПС в плазме на фоне лечения, направленного на пролонгирование беременности.У беременных с угрожающими ПР содержание неадаптивного фактораантиэндотоксиновой защиты LBP в плазме крови в динамике токолиза изме134нялось в сторону падения концентрации до 42 (35,6-48,9) мкг/мл от исходного значения - 50 (47,1-50,3) мкг/мл, что, однако, не было подтверждено критерием Уилкоксона (Tz=1,38, p=0,1671). Сдвиги уровня LBP в плазме нафоне проводимого лечения были статистически недостоверны и характеризовались аналогичными тенденциями к снижению LBP при развитии преждевременной родовой деятельности до 34 недели гестации с 50,4 (6,9-63,7) до42,7 (36,4-48,5) мкг/мл (Tz=0,23; p=0,8139) и при поздних ПР - с 48,6 (47,150,1) до 28,2 (5,9-50) мкг/мл (Tz=1,12; p=0,2626).
В динамике наблюденияпри угрожающих ПР отмечали нарастание титров специфических IgG к coreрегиону ЛПС, имеющих отношение к адаптивному иммунитету, что, вероятно, объясняется последовательной сменой фаз активации факторов врожденного и приобретённого звеньев иммунной системы в ответ на внедрение инфекта. Установлено, что на 3-5 сутки токолитической терапии у женщин с ПРтитры IgG к core-региону ЛПС в плазме крови двукратно увеличивались посравнению с 1-2 сутками нахождения в стационаре с 50 (48-52) до 108 (74142) MU/мл (Tz=2,5, p=0,0117).
Различий в динамике по данному параметрув I и II подгруппах не выявлено.Средний срок родов для 40 включенных в исследование женщин сугрожающими ПР составил 34,5±2,3 недель, что достоверно отличалось отсрока родов при физиологическом течении гестации (39,2±1,4 недель;p=0,0000). Статистически значимые отличия были установлены для сроковродоразрешения при ранних и поздних угрожающих ПР (31,8±1,6 и 37,5±1,5недель, соответственно; p=0,0000). Средняя продолжительность периодапролонгирования беременности в подгруппе с развитием ПР до 34 недели гестации составила 33,4±8,5 суток, что было статистически значимо выше аналогичного показателя в подгруппе с поздними угрожающими ПР (12,2±3,5суток, p=0,0000).
В целом, в I клинической группе длительность интервала смомента появления первых клинических симптомов угрожающих ПР дородоразрешения составила 19,4±7,2 суток (от 7 до 51 суток). Роды путем кесарева сечения в I подгруппе произошли у 10 женщин в отличие от пациен135ток с поздними угрожающими ПР, среди которых только 2 обследуемые завершили беременность с помощью оперативного родоразрешения.
Всего вгруппе с угрожающими ПР роды путем кесарева сечения зарегистрировали в30% (12) случаев наблюдений, что, хотя и превышало частоту оперативногородоразрешения при физиологической гестации (в 15% (9) случаев), но отличие не было статистически значимым (p=0,0712).Значения показателей массы тела и длины новорожденных при ПР составляли 2260 (2100-2350) г и 47 (45-49) см, что существенно ниже аналогичных параметров в группе условно здоровых (3340 (3210-3620) г и 51 (50-52)см, p=0,0000 и p=0,0000; соответственно). При оценке состояния детей на 1 и5 минутах по шкале Апгар сумма баллов была достоверно ниже в I клинической группе по сравнению с контрольной (6 (4-6) и 7 (5-8) баллов - для детей,родившихся преждевременно, и 8 (8-8) и 9 (9-9) баллов – для родившихся всрок, p=0,0000 и p=0,0000; соответственно).
Доля детей с признаками ВУИ вI клинической группе составила 42% (17), респираторным дистресссиндромом - 40% (16). В группе с угрожающими ПР 23% (9) новорожденныхвыписаны в удовлетворительном состоянии.Таким образом, изменения большинства лабораторных параметров приПР укладываются в картину выраженного ССВО в материнском организме,при этом уровень системной эндотоксинемии достигает максимальных значений при развитии угрожающих ПР до 34 недели гестации, в то время какпоздние ПР характеризуются большей выраженностью иммунного ответа.3.2.3.
Клинико-лабораторная характеристика беременных с преэклампсиейДля выяснения роли Гр- бактерий в патофизиологии ПЭ был проведенсравнительный анализ характера течения беременности и исхода родов 74беременных, госпитализированных в акушерский стационар с диагнозом ПЭ,и 60 условно здоровых женщин с физиологическим течением гестации. Показано, что обследуемые II клинической и контрольной групп были сопостави136мы по гестационному сроку на момент обследования (29,6±3,3 и 30,4±2,2недель, соответственно; p=0,1099).В настоящее время часть исследователей и врачей-клиницистов сходятся в едином мнении относительно существования двух вариантов ПЭ, отличающихся гестационным сроком начала клинической манифестации[170,252,328].
Принимая во внимание отличия в этиологии и патогенезе«ранней» и «поздней» ПЭ, дополнительно провели сравнительную оценкуклинико-лабораторных характеристик 44 беременных со средним гестационным сроком 28,5±2,5 недель (I подгруппа) и 30 - со средним сроком беременности 34,8±0,92 недель (II подгруппа).
Беременные II клинической и контрольной групп были сопоставимы по возрасту (28,4±6,0 лет и 27±2,5 лет,соответственно; p=0,2316). Возраст беременных c ПЭ в сравниваемых подгруппах также статистически значимо не отличался (28,6±6,3 лет – «ранняя»ПЭ и 28,0±4,3 лет – «поздняя» ПЭ, соответственно; p=0,6512). Доля первородящих была достоверно выше среди беременных с ПЭ по сравнению с условно здоровыми (68% (50) и 38% (23), соответственно; p=0,0007), отличий поданному показателю между I и II подгруппами не выявили (p=0,9877).Сравнительное изучение характера течения настоящей беременностивыявило (табл.
27), что акушерские осложнения в первом триместре у женщин II клинической группы развивались в 3,3 раза чаще по сравнению с контрольной (50% (37) и 15% (9) случаев, соответственно; p=0,0000). Первое место в структуре гестационных осложнений начальных этапов беременности уобследуемых с ПЭ принадлежало «раннему токсикозу» («рвоте беременных»по МКБ-10), который встречался в течение первого триместра у каждой пятой пациентки, что было существенно чаще по сравнению с группой условноздоровых беременных (p=0,0026). Угрожающий аборт, в том числе с кровотечением из половых путей, был вторым по частоте выявления ранних акушерских осложнений. Анализ характера течения второго триместра продемонстрировал относительно более высокую частоту и большее разнообразиеакушерских осложнений среди беременных с ПЭ. По данным УЗ-фетометрии137СЗРП регистрировали у каждой десятой пациентки с ПЭ (в 8 из 74 случаев) вотличие от женщин с физиологической гестацией, у которых отклоненияразмеров плода от среднестатистических (установленных для каждого срока),были выявлены лишь у одной беременной (1,7%; p=0,0348).Таблица 27Структура и частота акушерских осложнений в первой половинебеременности у женщин с преэклампсиейВид осложненияII клиническаягруппа (n=74)абс.%числоI триместрУгрожающий аборт1317*- в том числе с кровотечением79,5*Рвота беременных1520,3*Анемия912,2Общее число осложнений3750*II триместр (до 22 недели)Угроза позднего самопроизвольного вы56,7*кидышаАномальное расположение плаценты68*Маловодие22,7Многоводие34СЗРП810,8*Анемия1115Контрольнаягруппа (n=60)абс.%числоp402396,703,35150,04980,01370,00260,12640,0000000,048300114001,71,76,70,02580,30310,39250,03480,1099Общее число осложнений3547610Примечания:*р<0,05 - статистически значимые отличия (по критерию χ2,χ2 с поправкой Йейтса, точному критерию Фишера).0,0000Наряду с этим, в соответствии с результатами эхографического исследования у 8% (6) беременных II клинической группы констатировали аномальное расположение плаценты, при этом во всех выявленных случаях плацента частично перекрывала область внутреннего зева (боковое или частичное предлежание).
Общее число различных акушерских синдромов, диагностированных во втором триместре гестации у женщин с ПЭ, в совокупностипревосходило суммарное количество осложнений в контрольной группе (47%(35) и 10% (6), соответственно; p=0,0000).Как известно, сроки гестационного периода, в течение которых происходит воздействие инфекционных факторов на материнский организм, опре138деляют характер последствий для беременности, в том числе, возможно, детерминируют развитие определенного клинического варианта ПЭ («раннюю»или «позднюю» формы). Для подтверждения указанного проанализироваличастоту встречаемости в первом и втором триместрах настоящей беременности острых и хронических инфекционных заболеваний репродуктивноготракта, МВС и ЖКТ (в т.ч.
ротовой полости), верхних дыхательный путей вконтрольной и II клинической группах, дифференцируя при этом ПЭ с «ранним» и «поздним» началом (табл. 28).Таблица 28Распределение случаев отдельных инфекционных заболеванийв первой половине гестации у женщин с преэклампсиейЛокализацияI подгруппаII подгруппаКонтрольная группаинфекции и/или(n=44)(n=30)(n=60)нозологическая1 триместр 2 триместр 1 триместр 2 триместр 1 триместр 2 триместрформа (синдром)абс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
