Диссертация (1174199), страница 26
Текст из файла (страница 26)
В целом же плацентарнуюдисфункцию среди женщин с угрожающими ПР регистрировали в 58% (23)случаев, а СЗРП – в 13% (5) случаев развития ПР, исключительно среди беременных I подгруппы.Таблица 23Клиническая характеристика беременных с преждевременными родами припоступлении в акушерский стационар в зависимости от гестационного срокапо данным объективного осмотра и ультразвукового исследования (n=40)Показатель, признак или симптомI подгруппа (n=20) II подгруппа (n=20)pСАД, мм.рт.ст.; Me (25%-75%)121 (116-122)123 (118-124)0,7986ДАД, мм.рт.ст.; Me (25%-75%)76 (73-78)81 (77-85)0,6758Доля беременных с отеками различной9 (45%)10 (50%)0,5000локализации, абс. (%)Длина шейки матки, мм; Me (25%-75%)22 (21-23)23 (22-24)0,3456Диаметр внутреннего зева шейки мат12 (11-15)15 (10-20)0,5433ки, мм; Me (25%-75%)Доля беременных эхографическими11 (55%)12 (60%)0,7491признаками ПН, абс.(%)Доля беременных с нарушениями11 (55%)12 (60%)0,7491ФПК и МПК, абс.
(%), из них- IA ст.2 (10%)7 (35%)0,0637- IB ст.4 (20%)5 (25%)0,5000- II ст.5 (25%)*00,0236СЗРП5 (25%)*00,0236Примечания: * р<0,05 - статистически значимые отличия (для медиан - по U-критериюМанна-Уитни; для долевых показателей - по критерию χ2, χ2 с поправкой Йейтса, точномукритерию Фишера).Сравнительная оценка результатов стандартных лабораторных тестов,предусмотренных действующими нормативными актами, позволила под127твердить наличие «воспалительной» составляющей в патогенезе ПР.
Проверка вариационных рядов методом Колмогорова-Смирнова установила нормальность распределения всех гематологических, биохимических, гемостазиологических параметров в обеих группах, что дало возможность сравнивать полученные результаты параметрическими методами (табл. 24).Таблица 24Гематологические, биохимические, гемостазиологические параметрыу беременных с преждевременными родамиI клиническая группа Контрольная группаp(n=40)(n=60)Гематологические показатели12Эритроциты, x10 /л3,90±0,35*3,58±0,280,0000Гемоглобин, г/л120,3±12,8*115,0±10,10,03199Лейкоциты, x 10 /л9,8±2,0*8,8±2,30,0272СОЭ, мм/ч35,9±9,2*24,0±8,20,0000Гематокрит36,0±3,0*31,9±2,70,0000Эозинофилы, %1,7±0,61,5±0,50,0737Нейтрофилы палочкоядерные, %4,1±1,34,3±1,20,4316Нейтрофилы сегментоядерные, %75,9±4,5*72,7±7,60,0185Лимфоциты, %19,2±1,820,7±5,70,1108Моноциты, %3,8±1,34,2±1,90,2482ЛИИ3,3±0,6*2,3±0,50,00009Тромбоциты , x10 /л196±54*164±260,0001Биохимические показателиОбщий белок, г/л65,0±7,2*61,9±3,70,0057Глюкоза, ммоль/л5,3±0,9*4,2±0,50,0000Общий билирубин, мкмоль/л14,5±5,3*11,2±3,10,0002Креатинин, мкмоль/л58,4±4,256,5±5,30,0600Мочевина, ммоль/л4,9±1,8*2,9±0,30,0000Холестерин, ммоль/л4,7±1,44,5±0,60,0525АЛТ, Ед/л15,9±4,215,1±3,60,3112АСТ, Ед/л22,2±6,3*19,0±3,80,0020Показатели гемостазаФибриноген, г/л3,8±0,43,9±0,60,3572АЧТВ, сек.32,5±4,1*30,7±1,90,0038РФМК, мг%7,8±1,58,3±4,10,4623ПТВ, сек.11,9±3,111,0±1,80,0696Примечания: данные представлены в виде средней (М) и стандартного отклонения средней (Sd).
*p<0,05 – статистически значимые отличия (по t-критерию Стьюдента).Лабораторный показательАнализ результатов гемограммы показал статистически значимое увеличение концентрации эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов среди беременных I клинической группы, относительно их уровня в контрольной128(p=0,0000; p=0,0001 и p=0,0272, соответственно) с одновременным нарастанием гематокрита (p=0,0000). Указанное, вероятно, связано со стимуляциейгемопоза ЛПС-индуцированными цитокиновыми каскадами или же являетсяследствием перераспределения жидкости и выхода ее из сосудистого русла вмежклеточное пространство. Хотя значение ЛИИ выходило за пределы верхней границы нормы в обеих сравниваемых группах, подтверждая представления о нормальной беременности, как о «провоспалительном» состоянии,среди беременных с угрозой ПР величина данного показателя достигала3,3±0,6 и была достоверно выше таковой в контрольной группе (2,3±0,5,p=0,0000), что указывало на большую выраженность воспалительного каскада при ПР.
Дополнительным лабораторным свидетельством развития ССВОпри ПР явилось увеличение СОЭ на 45% в I клинической группе по сравнению с контрольной (p=0,0000).Оценка биохимических параметров крови показала сравнительно высокий уровень общего белка в единице объёма при угрожающих ПР относительно его средней концентрации в группе условно здоровых (65,0±7,2 и61,9±3,7 г/л, соответственно, p=0,0057), что может быть обусловлено развивающейся гемоконцентрацией или же усиленной продукцией белков остройфазы, белков системы комплемента, иммуноглобулинов в ответ на предполагаемую «бактериальную атаку» при изучаемом акушерском синдроме.
Средний уровень мочевины в сравниваемых группах был достоверно выше вплазме крови беременных с ПР (4,9±1,8 ммоль/л и 2,9±0,3 ммоль/л, соответственно; p=0,0000), что, вероятно, объясняется тем, что мочевина являетсяконечным продуктом метаболизма белков, сывороточная концентрация которых относительно увеличена в I клинической группе. Зарегистрировано умеренное увеличение уровня общего билирубина среди женщин с ПР на 30% посравнению с условно здоровыми беременными (14,5±5,3 и 11,2±3,1 мкмоль/л,соответственно; p=0,0002), что может указывать на незначительное затруднение экскреторной функции печени при ПР.
Отмечено некоторое увеличение уровня АСТ в крови пациенток I клинической группы относительно кон129трольной, вероятно обусловленное цитолитическими эффектами избыточныхконцентраций медиаторных молекул, синтезируемых под воздействием ЛПС[217,264,334]. Содержание глюкозы в периферической крови женщин I клинической группы было достоверно выше такового в контрольной группе(5,3±0,9 и 4,2±0,5 ммоль/л, соответственно, p=0,0000). Среди параметров гемостаза достоверные отличия между сравниваемыми выборками женщин обнаружены только по одному показателю – АЧТВ, средние значения которогобыли несколько выше в I клинической группе по сравнению с контрольной(32,5±4,1 сек.
и 30,7±1,9 сек., соответственно, p=0,0038). При этом у 18% беременных (7) в группе с ПР регистрировали удлинение АЧТВ свыше 38 сек.,в то время как у женщин контрольной группы данный показатель, характеризующий эффективность «внутреннего» (путь контактной активации) и общего путей свертывания крови, находился в пределах нормы (p=0,0012).Для определения уровня системной эндотоксинемии и степени выраженности антиэндотоксинового иммунного ответа провели сравнительныйанализ содержания в плазме крови ЛПС, LBP, sСD14, BPI, цитокинов (IL-1β,IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, IFN-γ), IgG к core-региону ЛПС, общихIgM, IgA и IgG у беременных I клинической и контрольной групп.Анализ полученных данных показал (табл.
25) многократное увеличение концентрации ЛПС в системном кровотоке женщин I клинической группы относительно контрольной (9,4 (2,9-12,5) и 0,34 (0,01-0,62) EU/мл, соответственно; p=0,0000), что служит прямым доказательством участия ЛПС впатогенезе ПР. Из факторов врожденного антиэндотоксинового иммунитетамежгрупповые статистически значимые отличия были установлены дляsСD14 (p=0,0125) и BPI (p=0,0002), но не касались LBP (p=0,5433), концентрации которого значительно превышали норму для небеременных в группахс физиологической гестацией и ПР. Различий между группами по активностиострофазового СРБ также не обнаружили.
Полученные результаты, отражающие динамику оппозиционных пулов цитокинов при развитии ПР, по рядупоказателей идут вразрез с «Th1/Th2 /Th17 и Тreg» парадигмой беременности130[369]. Во-первых, не претерпевали изменений уровни цитокинов IL-4 и IL-6(p=0,5223 и p=0,4178). Во-вторых, относительное снижение в группе с ПРсистемных концентраций провоспалительных IL-2 (в 4 раза; p=0,0000), IFN-γ(в 2 раза, p=0,0289) и повышение регуляторного IL-10 (в 2,7 раза; p=0,0019)противоречат классическим представлениям об иммунологии гестационныхосложнений [115,144,369]. Из исследуемых интерлейкинов только увеличение плазменных концентраций IL-1β, IL-8 и TNF-α (p=0,0324, p=0,0032 иp=0,0176) соответствовали классическим представлениям о характере изменения цитокинового профиля при ПР.ПР сопровождались подавлением адаптивных иммунологических реакций, что проявлялось падением титров специфических IgG к core-регионуЛПС на 22% ниже физиологических значений (p=0,0134).Таблица 25Плазменная концентрация ЛПС, антиэндотоксиновых иммунных факторов ицитокинов у беременных с преждевременными родамиЛабораторный показательI клиническая группаКонтрольная группа(n=40)(n=60)ЛПС, EU/мл9,4 (2,9-12,5)*0,34 (0,01-0,62)LBP, мкг/мл50 (47-50)49,5 (48-50)sСD14, мкг/мл5,9 (4,8-7,2)*2,5 (2,0-4,0)BPI, нг/мл106 (65-126)*65 (17-91)СРБ, мкг/л0,96 (0,4-1,5)1,47 (1,2-1,8)IL-1β, пг/мл15,3 (11,7-17,2)*1,9 (1,1-2,5)IL-2, пг/мл1,5 (0,4-7,0)*6,1 (3,7-13,2)IL-4, пг/мл5,1 (7,0-18)5,4 (3,4-12,2)IL-6, пг/мл2,7 (0,7-6,0)2,2 (1,8-2,7)IL-8, пг/мл7,3 (5,9-10,2)*4,6 (2,6-6,2)IL-10, пг/мл23,1 (8,1-46,1)*8,6 (4,0-17,0)TNF-α, пг/мл3,4 (2,5-7,4)*2,2 (0,0-4,2)IFN-γ, пг/мл15,8 (7,9-16,6)*33,4 (27,5-35,0)IgG к core-региону ЛПС MU/мл50 (48-50)*64 (39-93)IgA, г/л1,1 (0,7-1,2)0,97 (0,84-0,98)IgG, г/л28,5 (19,7-39,1)22,7 (17,6-42,9)IgM, г/л2,1 (1,4-3,3)2,4 (1,6-2,7)Примечания: данные представлены в виде медианы (Ме) и границ интерквартильногодиапазона (25%-75%).
*p<0,05 – статистически значимые отличия (по U-критерию МаннаУитни).131Анализ показателей системной эндотоксинемии у женщин I и II подгрупп позволил установить отличия по уровню ЛПС, концентрация которогов плазме беременных I подгруппы составляла 11,5 (9,4-12,9) EU/мл, 5-кратнопревышая аналогичный показатель во II подгруппе (2,4 (1,9-2,9) EU/мл,p=0,0000). В I подгруппе достоверно более высокий уровень ЛПС определялся у женщин, первая половина гестации которых осложнилась БВ (11,7(10,1-13,2) EU/мл), по сравнению с беременными без БВ в ранние сроки (8,4(7,3-10,2) EU/мл; p=0,0219). Несмотря на отличия в уровне «эндотоксиновойнагрузки» сравниваемые подгруппы были сопоставимы по выраженности антиэндотоксинового иммунного ответа, который оценивали по концентрациямLBP, BPI, sCD14, IgG к core-региону ЛПС в плазме, что указывает на относительную декомпенсацию протективных механизмов, направленных нанейтрализацию ЛПС, при развитии ПР до 34 недели гестации.Таблица 26Отдельные иммунологические показатели в зависимостиот гестационного срока развития преждевременных родовЛабораторный показательI подгруппа (n=20)II подгруппа (n=20)IL-1β, пг/мл11,9 (11,1-12,5)*16,1 (13,8-18,1)IL-2, пг/мл1,5 (0,8-10,2)2,2 (1,4-7,0)IL-4, пг/мл3,7 (2,0-7,5)5,0 (3,6-6,6)IL-6, пг/мл2,7 (1,8-6,7)4,4 (2,7-6,0)IL-8, пг/мл7,3 (2,4-9,2)8 (5,9-10,2)IL-10, пг/мл31 (25-55)23 (9-37)TNF-α, пг/мл2,9 (1,8-3,4)*8,5 (5,9-13,7)IFN-γ, пг/мл15,6 (7,9-16,6)15,4 (12,5-31,0)IgA, г/л0,98 (0,84 -1,56)*0,89 (0,8-0,91)IgG, г/л22 (14-42)38(18-58)IgM, г/л1,62 (1,56-2,38)2,85 (2,70-2,98)Примечания: данные представлены в виде медианы (Ме) и границ интерквартильногодиапазона (25%-75%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
