Диссертация (1174199), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Структура бактериальных грамотрицательных инфекций органов репродукции и их комбинаций среди условно здоровых беременных.Оценка распространенности инфекций полового тракта (рис. 32 и 33), втой или иной степени этиологически связанных с Гр- бактериями, средиженщин с патологическим и нормальным течением второй половины геста186ции, показала более высокую частоту их выявления среди первых. Так, долябеременных c верифицированными диагнозами Гр- бактериальных инфекций, включающих БВ, АВ, ХИ и гонорею, как в качестве моно-инфекций, таки в различных сочетаниях, среди обследуемых основной группы составила29% (34), что в 3 раза превышало удельный вес женщин с инфекциями органов репродукции, ассоциированных с Гр- бактериями, в контрольной группе(9% (17), p=0,0000).
Рассчитано, что наличие репродуктивно-значимых инфекций, этиологически связанных с Гр- бактериями, сопряжено почти с 4кратным увеличением риска поздних акушерских осложнений (ОШ З,92;95% ДИ 2,07-7,44; p<0,05).Сравнительная оценка цервико-вагинальной микробиоты, проведеннаяметодом мультиплексной ПЦР в режиме «реального времени» с помощьюописанных ранее тест-систем, выявила относительно большее видовое разнообразие микроорганизмов, колонизирующих репродуктивный тракт при развитии поздних акушерских осложнений.
Так, среднее количество семейств(видов) влагалищных УПМ, приходящихся на одну беременную основнойгруппы, составляло 4,3±2,1, что достоверно превышало аналогичный показатель в контрольной группе (3,5±1,6; p=0,0002). Кроме того, доля беременныхс тремя и более изолированными из влагалища семействами (или видами)УПМ в группе с патологическим течением второй гестации была выше таковой в группе условно здоровых (65% (77) и 48% (87); p=0,0039).
На диаграмме (рис. 34) наглядно представлены особенности распределения беременныхобеих групп в зависимости от количества видов (семейств) УПМ, одновременно выделенных из влагалища с помощью ПЦР в реальном времени.187Рис. 34. Распределение беременных сравниваемых групп по числу видов (семейств) микроорганизмов, выделенных из влагалища (ПЦР в реальном времени).
По оси абсцисс – количество изолированных видов (семейств) микроорганизмов, абс. По оси ординат – доля беременных, %.Примечания:*р<0,05 - статистически значимые отличия (по критерию χ2,χ2 с поправкой Йейтса, точному критерию Фишера).Таблица 43Частота изоляции условно патогенных микроорганизмов из вагинальногобиотопа беременных сравниваемых групп (ПЦР в реальном времени)№ МикроорганизмЧастота изоляции абс.(%)Основная группа (n=118) Контрольная группа (n=182)1 G.vaginalis77 (65%)*77 (42%)2 A.vaginae38 (32%)41(23%)3 Enterobacteriaceae90 (76%)*104(57%)4 Streptococcus spp.113 (95%)180 (99%)5 Staphylococcus spp.77 (65%)*149 (81%)6 U.
parvum65 (55%)*78(43%)7 U.urealyticum15 (13%)*5 (3%)8 M.hominis27 (23%)*9 (5%)Примечания:*р<0,05 - статистически значимые отличия (по критерию χ2,χ2 с поправкой Йейтса, точному критерию Фишера).p0,00010,06310,00070,08740,00110,03830,00010,0000Как видно из табл. 43, частота выделения большинства УПМ, определяемых с помощью ПЦР в реальном времени, достоверно выше в основнойгруппе, за исключением A.vaginae и Streptococcus spp., для которых межгрупповые отличия не достигли статистически значимого уровня.188p=0,00009,59,08,58,07,57,06,56,05,5осложненная беременностьнормальная беременностьСредняя концентрацияСтанд. ошибкаСтанд. отклонениеРис.
35. Концентрация ДНК Lactobacillus spp. во влагалище беременных. Пооси ординат – концентрация ДНК Lactobacillus spp., ГЭ/мл.Lactobacillus spp. были обнаружены в 100% (300) исследуемых образцов. Анализ показал (рис. 35), что развитие поздних акушерских осложненийсопровождалось снижением уровня колонизации вагинальной микроэкосистемы Lactobacillus spp. (7,38±1,27 и 8,24±0,67 ГЭ/мл - в основной и контрольной группах, соответственно; p=0,0000). Хотя средние значения концентраций ДНК Lactobacillus spp.
находились в пределах нормы, удельныйвес беременных с содержанием лактофлоры во влагалище ниже 7 lg ГЭ/мл,регистрировали у каждой четвертой пациентки с осложнениями гестации (в22% (26) случаев) и лишь в 2% (4) случаев в контрольной группе (p=0,0000).Рассчитали, что снижение уровня Lactobacillus spp. во влагалище ниже 7 lgГЭ/мл связано с 12-кратным увеличением риска развития поздних акушерских осложнений (OШ 12,58; 95% ДИ 4,26-37,12; p<0,001). Диапазон колебаний концентраций ДНК Lactobacillus spp.
зависел от характера течения второй половины беременности. Значения данного показателя в основной груп189пе находились в пределах от 1,09 lg до 8,85 lg ГЭ/мл, в контрольной - от 3,00lg ГЭ/мл до 9,64 lg ГЭ/мл.Таблица 44Концентрации ДНК условно патогенных микроорганизмов в вагинальномбиотопе беременных сравниваемых группКонцентрация ДНК микроорганизмов, lg ГЭ/млpОсновная группа (n=118) Контрольная группа (n=182)1 G.vaginalis5,50±2,07*4,77±1,970,01692 A.vaginae5,64±2,12*4,37±2,000,00823 Enterobacteriaceae3,74±0,453,66±0,570,28484 Streptococcus spp.4,21±0,28*3,78±0,940,00165 Staphylococcus spp.3,98±0,86*3,66±0,590,00586 U.
parvum4,88±1,235,01±1,170,49027 U.urealyticum4,47±1,423,45±1,500,18798 M.hominis4,23±2,113,99±2,110,7755Примечания: данные представлены в виде средней величины (M) и стандартного отклонения (SD). *p<0,05 - различия между группами статистически достоверны (по t-критериюСтьюдента).№ МикроорганизмХотя с помощью используемого набора тестов провести точную детекцию количества всех Гр- УПМ, специфичных для БВ, не представляется возможным, но определяемые тестом концентрации ДНК G.vaginalis иA.vaginae, как известно, положительно коррелируют с уровнем других БВассоциированных, в том числе о Гр- УПМ, что позволяет судить о концентрации Гр- УМП во влагалище по указанным «бактериальным маркерам» БВ.Концентрации ДНК G.vaginalis и A.vaginae в образцах женщин с осложненной гестацией (табл.
44), достоверно выше таковых, характерных для физиологической беременности: 5,50±2,07 ГЭ/мл и 5,64±2,12 ГЭ/мл (в основнойгруппе) против 4,77±1,97 ГЭ/мл и 4,37±2,00 ГЭ/мл (в контрольной группе),(p=0,0169 и p=0,0082 - для концентраций ДНК G.vaginalis и A.vaginae).Корреляционный анализ показал наличие сильных положительных взаимосвязей между БВ-ассоциированными УПМ: G.vaginalis и A.vaginae(rs=0,86, p=0,001) и G.vaginalis и M.hominis (rs=0,71, p=0,001).Было показано увеличение концентраций инфекционных патогенов,ответственных за развитие АВ, а, именно, Enterobacteriacea, Staphylococcusspp., Streptococcus spp., в основной группе по сравнению с условно здоровы190ми. Однако для представителей Гр- УПМ семейства Enterobacteriacea этаразница не была достоверной.
Анализ взаимосвязей показал наличие среднейпо силе корреляции между концентрациями аэробных УПМ Enterobacteriaceae spp. и Staphylococcus spp. (rs=0,35, p=0,0001) и Enterobacteriaceae spp. иStreptococcus spp. (rs=0,36, p=0,0001).Таким образом, относительно высокая частота выявления Гр- инфекций репродуктивного тракта среди беременных с патологическим течениемвторой половины гестации может косвенно свидетельствовать об участии Грбактерий в патогенезе «больших акушерских синдромов». Недостаточнуюэффективность существующей в настоящее время системы скрининга на инфекционные заболевания репродуктивного тракта среди беременных подчеркивает тот факт, что все обследуемые, в том числе с выявленными Гр- эндогенными инфекциями и ИППП, состояли на диспансерном учете в женскойконсультации и до госпитализации прошли полное клинико-лабораторноеобследование в соответствии с приказом №572н, в результате которогоИППП не были диагностированы ни в одном из случаев. В этой связи, целесообразно рассмотреть возможность внедрения в рутинную акушерскуюпрактику расширенного скрининга на инфекции органов репродукции с применением молекулярно-биологических методов (ПЦР) диагностики, позволяющих одномоментно определять в материале концентрацию Lactobacillusspp.
и основных возбудителей бактериальных инфекций.1913.4. Оценка клинической эффективности преконцепционного применения пробиотиков с целью снижения рисков развития поздних акушерских осложнений среди женщин с хроническими и часто рецидивирующими инфекционными заболеваниямиОбщеизвестно, что консервативные терапевтические мероприятия,проводимые с целью коррекции гестационных осложнений второй половиныбеременности, в большинстве случаев характеризуются недостаточной клинической эффективностью, а самым действенным способом их лечения является родоразрешение.
В этой связи в последние годы научные и практическиеусилия в области акушерства направлены на разработку стратегии, способной снизить риски возникновения «больших акушерских синдромов». Подтвержденная этиологическая и патогенетическая роль Гр- бактерий и ЛПС вформировании акушерских осложнений диктует необходимость учитыватьвыявленные особенности на этапе планирования беременности среди женщин с хроническими и часто рецидивирующими инфекционными заболеваниями. Нивелирование негативного влияния ЛПС Гр- бактерий на течениегестационного процесса может достигаться подавлением их избыточного роста в различных биотопах женского организма. Последнее может обеспечиваться преконцепционным употреблением пробиотических штаммов симбионтных микроорганизмов, способствующих сокращению колонизации Грбактериями естественных резервуаров (кишечного и вагинального) и обладающих свойством блокировать провоспалительные «медиаторные каскады»,индуцируемые ЛПС [162,237].
Для научного обоснования применения пробиотиков на этапе планирования беременности женщинами с хроническимии часто рецидивирующими инфекционными заболеваниями с целью снижения рисков развития ЛПС-ассоциированных поздних акушерских осложнений провели проспективное исследование по типу «случай-контроль» с участием 129 женщин репродуктивного возраста.
После выбывания из исследования по различным причинам 28 пациенток, проанализировали характер течения беременности и исхода родов 50 женщин, прегравидарная подготовка192которых включала применение пробиотиков (основная (I) группа), и 51 женщины (группа (II) сравнения), не использующих пробиотики на этапе подготовки к зачатию. В качестве пробиотической добавки применяли продукт,содержащий в 1 капсуле 3 штамма - L.crispatus, L.acidophilus и L.brevis.
Длительность использования пробиотиков составила 2,4±0,3 месяца. Побочныхэффектов и нежелательных явлений, связанных с приемом пробиотика, не зарегистрировали. Длительность периода с момента окончания приема пробиотиков до наступления беременности составила 1 (0-2) месяц.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
