Диссертация (1174199), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Нарушение течения гестационного процесса вследствие воздействия бактериальных патогенов мо202жет быть связано с непосредственной деструкцией клеточных мембран, опосредованным повреждением тканей факторами патогенности бактерий (токсинами, адгезинами, ферментами и др.) [82,129,145,172,219,227], а такжеформирующимся иммуновоспалительным ответом со стороны материнскогоорганизма, выраженность которого, как правило, генетически детерминирована [83,197,310].
Как известно, условия для развития инфекции включаютналичие вирулентных свойств у возбудителя, достаточное количество бактериальных клеток (инфицирующая доза), наличие путей передачи, меставнедрения (входные ворота) и распространения бактерий в организме хозяина (гематогенный, лимфогенный, восходящий и др.), а также восприимчивость макроорганизма, которая определяется его иммунореактивностью [37].Характер последствий бактериальной инфекции при беременности зависит отгестационного срока, приходящегося на период активации иммуновоспалительной реакции. Обострение хронических или возникновение острых инфекционных заболеваний бактериальной этиологии на начальных этапах гестации могут нарушить иммунозависимые процессы, связанные с имплантацией плодного яйца, инвазией трофобласта [2,3,65,380].
Указанное приводитк ранним репродуктивным потерям [107,144,246,304] или проявляется отсрочено - в виде «ишемической болезни плаценты», объединяющей синдромы,патогенетически связанные с недостаточной инвазией трофобласта (ПЭ,СЗРП, ПОНРП, ПР) [293,339,370]. К последствиям бактериальных инфекцийво второй половине гестации относят развитие ПР, ПРПО и другие [227,240].Анализ полученных результатов показал, что вероятность возникновения акушерских осложнений в период беременности увеличивалась на фонехронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации: инфекции МВС сопряжены с 2,2 –кратным увеличением риска патологического течения гестации (р<0,001), воспалительные заболевания пародонта – с 2,6 – кратным (р<0,001), сальпингоофорит – с 2-кратным (р<0,05), инфекции нижних отделов репродуктивного тракта – с 4-кратным (р<0,001),что согласуется с данными литературы [89,137,193,212,226,240,298,385,397].203Важно отметить, что инфекции в обозначенных биотопах этиологическипреимущественно связаны с Гр- бактериями: наиболее частым возбудителеминфекций МВС является вид E.coli из семейства Гр- Enterobacteriacea [353];пародонтиты и гингивиты ассоциируются с P.gingivalis, F.nucleatum, P.intermedia, E.coli, Neisseria spp.
и др. Гр- бактериями [137,298,299,383,397];самой частой причиной сальпингоофоритов выступают Гр- облигатные патогены C.trachomatis и N. gonorrhoeae [119]; наиболее распространенным инфекционным синдромом нижних отделов половой системы является БВ, обусловленный проявлением патогенных свойств со стороны Гр- анаэробныхпредставителей вагинальной микробиоты (Megasphaera type 1, Megasphaeratype 2, L.amnionii, S.sanguinegens, P.buccalis – like, Prevotella spp., Bacteroidesspp., Veillonella spp., Porphyramonas spp., Fusobacterium spp. и др.) [105,326].Развитию гестационных осложнений на фоне персистенции Гр- бактерий вобозначенных выше очагах хронической инфекции предшествует взаимодействие ЛПС с TLR4 типа, что приводит к усиленному локальному и системному синтезу цитокинов.
Формирующийся цитокиновый пул повышает экспрессию MMP, стимулирует синтез оксида азота, способствует продукцииактивных форм кислорода, индуцирует апоптозы, инициирует развитие коагуляционного каскада, что, в конечном итоге, в ранние сроки гестации приводит к повреждению клеток трофобласта, нарушению инвазии и трансформации маточных артерий, а в поздние сроки – разрушению коллагена в шейкематкииповышениюсократительнойактивностимиометрия[45,57,174,202]. Помимо опосредованного (через сигнальные молекулы) влияния на течение гестационного процесса, не исключается прямое воздействиеинфектов, проникающих на границу раздела «мать-плацента-плод» гематогенным, лимфогенным, восходящим путями с усилением локальной секрециицитокинов и реализацией их биологических эффектов (проапоптогенного,прокоагулянтного, антиангиогенного, трофодеструктивного и др.). Свойствобактерий к секреции коллагеназ приводит к расщеплению коллагена плодных204оболочек и шейки матки, фосфолипаз (А2) – к индукции синтеза простагландинов, участвующих в подготовке родовых путей [82,129,145,172, 227,392].Ожирение считают фактором риска развития гестационных осложнений таких, как ПЭ, ГСД, макросомия плода, ПР, мертворождение [269].
Важной патогенетической составляющей ожирения является «метаболическаяэндотоксемия» - провоспалительное состояние, развивающееся вследствиеповышения транлокации ЛПС Гр- бактерий через кишечную стенку в системную гемоциркуляцию [265]. По нашим данным, риск акушерскихосложнений при наличии ожирения увеличивался 2-кратно (p<0,05), ожирения 2-3 степени - 4-кратно (p<0,01).Помимо инфекционных факторов повышение рисков осложненного течения второй половины гестации в 1,8 раз (р<0,01) было связано с наличиему беременной в анамнезе болезней эндокринной системы, в 2,9 раза (р<0,001)– заболеваний органов кроветворения и в 3,7 раз (р<0,001) – патологии системы кровообращения, что согласуется с данными литературы [48,274].Анализ акушерско-гинекологического анамнеза анкетируемых подтвердил повышение риска поздних акушерских осложнений на 60% у первородящих (p<0,05) и его 3-кратное увеличение – при наличии поздних акушерских осложнений в предыдущие беременности (p<0,05).
В соответствии сполученными результатами, 2 и более артифициальных аборта в анамнезе,нередким последствием которых, как известно, является хронический эндометрит [66], ассоциированы с 3-кратным повышением риска возникновенияакушерских осложнений (p<0,01), что может быть следствием нарушенияпроцессов инвазии трофобласта на фоне изменённой рецептивности эндометрия [145].
Ранний половой дебют (до 18 лет) сопряжен с 4,4-кратнымриском развития осложнений во время беременности (p<0,001). Последнее,вероятно, объясняется тем, что возраст начала половой жизни является интегральным показателем, объединяющим социально-демографические и медико-биологические факторы. Так, практика ранних половых отношений косвенносвидетельствуетовозможной205принадлежностиксоциально-неблагополучной когорте населения, что, в свою очередь, не исключает низкий уровень образования, несоблюдение правил личной гигиены, частуюсменой половых партнеров и т.д.
Начало сексуальных отношений в юномвозрасте считают причиной нарушений репродуктивного здоровья женщины,вследствие высокой вероятности ИППП, ранних родов, абортов, что отрицательно влияет на репродуктивное здоровье женщины.Для выяснения конкретной роли Гр- бактерий и их ЛПС в физиологиигестационного процесса, в патогенезе осложнений гестации, в целом, и отдельных акушерских синдромов, в частности, на втором этапе работы во избежание влияния «неинфекционных» факторов на результаты из исследования исключили женщин с заболеваниями системы кровообращения и ожирением, и провели комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 246 женщин фертильного возраста, 142 из которых были представлены беременными с поздними акушерскими осложнениями (основнаягруппа), в том числе 74 женщинами с ПЭ, 40 - с угрожающими ПР и 28 -сСЗРП, 60 - участницами с нормальным течением беременности (контрольнаягруппа) и 44 - здоровыми небеременными женщинами (группа сравнения).Провели анализ анамнестических данных, особенностей течения первой половины настоящей беременности: определяли частоту ранних акушерских осложнений, острых инфекций и обострений хронических инфекционных заболеваний бактериальной этиологии, локализованных в верхних дыхательных путях, органах МВС, ЖКТ, репродуктивной системе, пародонте, впервом и втором триместрах.
При поступлении в акушерский стационар оценивали результаты объективного осмотра, инструментальных и лабораторных методов обследования, отражающих состояние гомеостаза (гематологические, биохимические, иммунологические, гемостазиологические показатели и уровень ЛПС), а также исход родов и состояние новорожденных.Беременные с осложненным течением гестации, а также отдельно с ПР,ПЭ, СЗРП сопоставимы с условно здоровыми по социально-экономическомустатусу, отношению к курению, сроку гестации на момент обследования.206Среди клинико-анамнестических характеристик обращала на себя вниманиембольшая частота абортов (p<0,05), сальпингоофорита (p<0,05), цервиковагинальных инфекций (p<0,001), заболеваний мочевыделительной (p<0,05)и пищеварительной (p<0,05) систем среди пациенток основной группы посравнению с контрольной.
Несмотря на однородность по большинству анамнестических признаков, было показано, что развитию «больших акушерскихсиндромов» в 3 раза чаще предшествовали ранние гестационные осложнения,которые в различных сочетаниях диагностировали у 50% обследуемых основной группы (p<0,001). В структуре ранних акушерских осложнений средигоспитализированных с ПР лидировал «угрожающий аборт» (p<0,001). Вовтором триместре у женщин с ПР чаще выявляли аномальное прикреплениеплаценты (p<0,05). В группе с ПЭ среди осложнений начальных сроков беременности преобладал «ранний токсикоз» (p<0,001), а второе место принадлежало «угрожающему аборту» (p<0,05).
Наиболее частым осложнениемвторого триместра у беременных с ПЭ по сравнению с контрольной группойявились плацентарные нарушения, в т.ч. СЗРП (p<0,05), и аномальное расположение плаценты (p<0,05). В группе с изолированным СЗРП (без АГ) в первом триместре с большей частотой относительно условно здоровых регистрировали«угрожающийаборт»,сопровождающийсякровотечением(p<0,05), а во втором – маловодие, которое рассматривают в качестве одногоиз УЗ-маркеров СЗРП [63], не выявляемое ни в одном из случаев наблюденийсреди здоровых (p<0,001).Анализ распространенности и структуры бактериальных инфекцийсреди обследуемых, установил, что 100% пациенток с поздними гестационными осложнениями имели очаги острой и/или хронической инфекции в репродуктивном тракте или экстрагенитальной локализации, в отличие отженщин контрольной группы, среди которых распространенность острыхили хронических инфекционных заболеваний составляла 32% (p<0,001).По результатам оценки состояния вагинального биотопа обнаружилипочти 2-кратное увеличение доли женщин, минимум однократно перенесших207любые инфекционные заболевания органов репродукции, в группе с поздними акушерскими осложнениями по сравнению с условно здоровыми (p<0,05).Предметом пристального внимания широкого круга исследователей на протяжении нескольких десятилетий является оценка влияния БВ на гестационный процесс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
