Диссертация (1174199), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Показано почти 5-кратноеувеличение частоты заболеваний ЖКТ среди беременных с СЗРП относительно здоровых (p<0,01). Обнаруженную взаимосвязь можно объяснить какнедостаточным усвоением макро- и микронутриентов, так и деструктивнымцитокин-опосредованным воздействием ЛПС «кишечного» происхожденияна плаценту, что может быть причиной нарушения ее трофической функции.Для установления клинико-лабораторных параллелей между характером и степенью выраженности клинических проявлений, и лабораторнымипоказателями, проведен сравнительный анализ результатов комплексного обследования беременных при поступлении в стационар.Анализ клинических характеристик беременных при поступлении вакушерский стационар установил, что включенные в исследование женщиныс ПР, ПЭ и СЗРП были сопоставимы по гестационному сроку между собой ипациентками контрольной группой.
Госпитализированные с поздними акушерскими осложнениями и условно здоровые не отличались по массе тела добеременности, за исключением пациенток с ПЭ, ИМТ которых оказался выше такового в контрольной группе (p<0,001) и достигал максимальных значений у женщин с «поздней» ПЭ по сравнению с «ранней» ПЭ (p<0,001), чтосогласуется с данными литературы [328]. По результатам объективногоосмотра, включающего оценку общего состояния, уровня АД, ЧСС, наличиеотеков и других признаков, пациентки I и III клинических и контрольнойгрупп оказались сопоставимы между собой. Исключение составили беременные с ПЭ, клинические характеристики которых существенно отличались оттаковых в остальных группах. Из госпитализированных с ПЭ в 51% случаевобщее состояние расценивалось, как состояние средней степени тяжести.
ПЭоценивали, как тяжелую, в 63% случаев при «ранней» манифестации ослож213нения, что 2-кратно превышало частоту тяжелой ПЭ среди беременных с«поздним» началом синдрома (p<0,01). В группе с ПЭ медианы САД и ДАДво время госпитализации достигали 149 (143-159) и 96 (92-95) мм. рт. ст., соответственно. Отличия между «ранней» и «поздней» ПЭ установили для медиан САД (153 (143-161) и 146 (142-148) мм. рт. ст.; p<0,01) и ДАД (96 (9299) и 93 (91-95) мм. рт.
ст.; p<0,01), которые были выше при развитии ПЭ до34 недели. Несмотря на сопоставимую частоту обнаружения отеков в группес ПЭ и условно здоровых, генерализованные отеки в 6 раз чаще (в 20% случаев) регистрировали при ПЭ (p<0,01).Нарушения плацентарной гемодинамики наблюдалось чаще в основнойгруппе (в 64% случаев), по сравнению с контрольной, где показатели МПК иФПК находились в пределах нормы (p<0,001). В контрольной группе крайнередко обнаруживали УЗ-признаки структурных плацентарных нарушений: в8% (5) случаев - преждевременное созревание плаценты, в 3% (2) - единичные очаги кальциноза и фиброза. В целом, плацентарную дисфункцию вгруппе с ПР регистрировали в 58% случаев при относительном преобладанииболее тяжелых форм нарушений плацентарной гемодинамики (II ст.) средипациенток с ПР до 34 недель (p<0,05).
В группе с ПЭ плацентарные нарушения выявляли в 61% случаев, которые в 2,5 раза чаще ассоциировались с«ранней» ПЭ (p<0,001). Тяжелые формы нарушений плацентарной гемодинамики (II и III ст.) выявляли исключительно при «ранней» ПЭ (p<0,05).СЗРП при ПЭ в 2,4 раза чаще диагностировали у женщин с ранним дебютомсиндрома по сравнению с поздним (p<0,01). При изолированном СЗРП в100% случаев регистрировали наличие эхографических признаков плацентарной недостаточности, которые представлены аномалиями расположенияплаценты - в 11% случаев, уменьшением толщины плаценты – в 14% случаев,увеличением толщины плаценты – в 7% случаев, преждевременным созреванием плаценты – в 75% случаев, а также с различной частотой - фиброзом,кальцинозом и инфарктами; в 32% обнаруживали маловодие, в 3% - многоводие.
При СЗРП изменения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод»214выявляли более, чем в 80% случаев, из них по 25% случаев приходилось нанарушения IA и IБ ст., 18% – II ст. и 14% – III ст. Раннее начало ПР и ПЭ характеризовалось высокой частотой плацентарных нарушений (по УЗИ), подтвержденных результатами патологоанатомического исследования, что свидетельствует о ведущей роли «плацентарных факторов» в патофизиологии«больших акушерских синдромов», манифестирующих до 34 недели.Оценка функционального состояния плода с помощью антенатальнойКТГ демонстрировала наличие внутриутробной гипоксии в большинствеслучаев наблюдений в основной группы (в среднем 6,7±0,6 и 9,3±0,7 балла поFisher W.; p<0,001).Анализ стандартных лабораторных показателей, оценивающих состояние гомеостаза, выявил общие закономерности, характерные для развитияакушерских осложнений и подтверждающие наличие «инфекционновоспалительной» составляющей в их патогенезе.Патологическое течение гестации вне зависимости от ведущего клинического синдрома сопровождалось активацией воспалительных реакций, чтонашло отражение в результатах лабораторного обследования.
Установленоувеличение значений ряда показателей относительно их уровня среди здоровых: эритроцитов (р<0,001), гематокрита (р<0,001), ЛИИ (р<0,001), тромбоцитов (р<0,01), СОЭ (p<0,001), глюкозы (р<0,01), креатинина (p<0,001), мочевины (p<0,001), холестерина (p<0,05), АСТ (p<0,001), АЧТВ (p<0,001),ПТВ (p<0,05). Оценка рутинных лабораторных параметров гомеостаза приконкретных акушерских синдромах дала возможность определить некоторыеособенности, присущие ПР, ПЭ, СЗРП.Достоверные отличия между группами с ПР, ПЭ и СЗРП, установленные с помощью критерия Краскела-Уолисса, обнаружены для концентрацийгемоглобина (Hk (2;142)=11; p<0,01), эритроцитов (Hk (2;142)=18,3; p<0,001)и уровня гематокрита (Hk (2;142)=10,5; p<0,01).
Несмотря на общую тенденцию к нарастанию гематокрита при ПР (p<0,001), ПЭ (p<0,01) и СЗРП(p<0,001), относительно его величины в контрольной группе, максимальную215степень увеличения показателя регистрировали при ПР по сравнению с таковой у беременных в группе ПЭ (p<0,01), для которых, напротив, характерноменьшее значение гематокрита, в том числе по отношению к группе с СЗРП(p<0,05). Увеличение гематокрита при поздних акушерских осложненияхможет быть следствием цитокин-опосредованного нарушения проницаемости эндотелия капилляров в виде синдрома «капиллярной утечки», сопровождающегося выходом из сосудистого русла в интерстициальное пространство жидкости, белков, электролитов [17], и/или связано с активацией гемопоэза различными сигнальными молекулами (ИЛ-1, ИЛ-3 и IL-6), воздействующими на стволовые полипотентные клетки костного мозга, как гемопоэтины.
Указанные механизмы объясняют увеличение следующих показателей гемограммы по сравнению с их значениями в контрольной группе: эритроцитов (р<0,001) и гемоглобина (р<0,05), лейкоцитов (р<0,05), сегментоядерных нейтрофилов (p<0,05), тромбоцитов (р<0,001) - при ПР, лейкоцитов(р<0,05), палочкоядерных (p<0,05), сегментоядерных нейтрофилов (p<0,001)и тромбоцитов (р<0,001) - при ПЭ. Нарастание пула форменных элементов вплазме крови беременных основной группы во второй половине гестации,для которой характерно состояние физиологический гемодилюции и гиперволемии, свидетельствует о дегидратации или перераспределении жидкости,что, наряду с другими причинами, может объясняться наличием инфекционно-воспалительной составляющей при развитии ПР и ПЭ.При этом из неспецифических маркеров «системного воспаления»между беременными с ПР, ПЭ и СЗРП установлены межгрупповые статистически значимые различия по ЛИИ (Hk (2;142)=11,38; p<0,01) и СОЭ (Hk(2;142)=5; p<0,05).
ЛИИ превышал границы нормы во всех сравниваемыхгруппах, в т. ч. в контрольной, что согласуется с представлениями о нормальной беременности, как о «провоспалительном» состоянии. ЛИИ изменялся в зависимости от интенсивности воспаления, присущей каждому акушерскому синдрому. ЛИИ достигал пиковых значений при ПР, превышая величину ЛИИ при ПЭ на 27% (p<0,01), при СЗРП – на 32% (p<0,01).216Ускорение СОЭ на 45-46% в каждой из групп с ПР, ПЭ и СЗРП посравнению с условно здоровыми (p<0,001; p<0,001; p<0,001), вероятно, связано с усиленной продукцией белков острой фазы, системы комплемента,иммуноглобулинов в ответ на предполагаемую «эндотоксиновую нагрузку»,сопровождающую «большие акушерские синдромы».
Как известно, увеличение СОЭ (показателя, имеющего большее отношение к биохимическим, а нек гематологическим характеристикам крови) при нормальной беременностипроисходит за счет снижения уровня альбуминов и относительного увеличения содержания глобулиновых белковых фракций, что изменяет электрохимические свойства эритроцитов, повышая их агрегационные способности.Развитие диспротеинемии вследствие воздействия цитокинов на гепатоцитыи клетки ретикуло-эндотелиальной системы усугубляется при инфекционно–воспалительных процессах [17]. Несмотря на максимальное значение медианы СОЭ при ПЭ (38 (32-40) мм/ч) и минимальное - при ПР (31 (28-41) мм/ч),различий между группами по данному параметру не выявлено (p>0,05). Приэтом величина СОЭ у беременных с СЗРП достоверно выше таковой в группес ПР (p<0,05) и ниже – с ПЭ (p<0,05).Сравнительная оценка результатов гемограммы при двух различныхклинико-патогенетических вариантах ПЭ («раннему» и «позднему») позволила выявить ряд отличий, указывающих на степень выраженности воспалительной реакции при каждом из них.
«Ранняя» манифестация ПЭ характеризовалась более существенным нарастанием только одного показателя, СОЭ,по сравнению с «поздней» ПЭ (p<0,001). Значения остальных неспецифических лабораторных маркеров воспаления нарастали при развитии «поздней»клинической формы ПЭ, относительно «раннего» варианта синдрома. Так,регистрировали увеличение общего количества лейкоцитов (p<0,01), ЛИИ(p<0,001), гематокрита (p<0,05), что, вероятно, определило повышение концентрации гемоглобина (p<0,001). Итак, по сравнению с «поздней» формой«ранняя» ПЭ, несмотря на более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз, характеризуется менее выраженными неспецифическими провоспали217тельными сдвигами, оцениваемыми по показателям гемограммы, которые отражают ответ организма на любое негативное воздействие (в том числе «бактериальные атаки»), что, вероятно, указывает, с одной стороны, на наращивание провоспалительного пула в организме после 34 недели для подготовкиего к родам, но, с другой стороны, может быть маркером относительной иммуносупрессии, сопутствующей «ранней» ПЭ.Оценка биохимических показателей выявила высокий уровень общегобелка в единице объёма при ПР, относительно его концентрации в контрольной группе (p<0,01), а также в сравнении с таковой в группе с ПЭ (p<0,001) иСЗРП (p<0,05), что может быть обусловлено избыточным синтезом сигнальных молекул белковой природы при активации родовой деятельности.Вследствие выхода белка во внеклеточное пространство, усиления его экскрециипочками,угнетениябелковогосинтезавпечениприПЭ[177,305,309,310] регистрировали падение общего белка плазмы ниже физиологического уровня (p<0,05), при этом доля пациенток с ПЭ с гипопротеинемией ниже 60 г/л составляла 45%, 2-кратно превышая аналогичный показатель в контрольной группе (p<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
