Диссертация (1174198), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Разность долей достоверна (z=15;Р=0,001). Нужно отметить, что с течением времени, среди пациентов стравматическимпоражениемголовногомозгачастотавыявленияменингеальной симптоматики значительно возрастает. Так, в течение 14-ти120суток пребывания пациента в стационаре, частота выявления менингеальнойсимптоматики достигает 90%, что связано с выпиской выздоравливающихбольных к этим срокам, и появлении четких менингеальных симптомов упациентов в более тяжелом состоянии (вероятно, частично за счетвторичного менингита). Однако, правильнее принимать во внимание толькоту частоту менингеальных симптомов, которая выявлена у пациента припоступлении.С течением времени данный симптом утрачивает рольдифференциального критерия.Выраженность менингеальной симптоматики у пациентов обеихсравниваемых групп различалась недостоверно.Таким образом, менингеальная симптоматика является значимымкритерием в дифференциальной диагностике сравниваемых состояний намомент поступления больного.
Хотя в динамике, она быстро утрачивает своюдифференцирующую роль.7.8. Анализ параметров артериального давленияИзменение величины артериального давления имеет достаточно важноезначение, потому что является обязательным симптомом, исследуемым увсех пациентов в ургентной медицине. Исходя из основных задач работы, мыстремились выделить параметр, который может быть максимально быстрооценен и способен нести смысловую нагрузку. Из этих соображений, на нашвзгляд,удобнымоказалосьсравнениевеличинысистолическогоартериального давления у пациентов сравниваемых групп.Распределение больных исследуемых групп в зависимости от величинысистолического АД представлено в таблице 16.121Таблица 16Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости отвеличины артериального давленияИнтервалАД сист.≤ 100мм.рт.ст.n; (р)101 – 139мм.рт.ст.n; (р)≥140мм.рт.ст.n; (р)Итого1 ТРПГМ17 (4,78%)139 (39,04%)200(56,18%)356 (100%)2 ТГМ29 (37,2%)39 (50%)13 (16,7%)78(100%)Достоверностьразности долейz = 6,2P=0,0001z = 1,7P=0,1z = 6,2P=0,0001ГруппаИз таблицы следует, что величина систолического АД выше 140мм.рт.ст.
при воспалительном поражении головного мозга встречаласьдостоверно реже.Так же обращает на себя внимание достоверность разности долей лиц свеличиной артериального давления ниже 100 мм.рт.ст.,в пользувоспалительного поражения головного мозга туберкулезной этиологии.В среднем диапазоне АД разность долей недостоверно отличается.Таким образом, величина систолического АД является достаточноважнымкритериемвдифференциальнойдиагностикесравниваемыхсостояний.7.9. Анализ частоты сердечных сокращенийИзучение ЧСС, предполагало поиск значения данного параметра,котороеследуетучитывать,какзначимыйдифференциально-диагностический симптом при сравнении пациентов с травматическим испецифическим воспалительным повреждением головного мозга. При этом,по аналогии с исследованием артериального давления, нами условно были122выделены три интервала, распределение пациентов в которых представлено втаблице 17.
Исследовалась ЧСС при поступлении пациента.Таблица 17Распределение пациентов на группы в зависимости от величины ЧССПризнакГруппаЧСС ≤ 60 вЧСС 61–89ЧСС ≥ 90мин.в мин.в мин.Общеечисло (n)nр(%)nр(%)nр(%)1 ТРПГМ356226,1823365,4510128,42 ТГМ781215,44456,42228,2Достоверностьz=2,5;z=1,4;z=0,1;разности долейP=0,012P=0,169Р=0,9Полученные данные отличаются от таковых при неспецифическомвоспалительном процессе. Достоверной оказалась разность только ЧССменее 60, причем не в сторону ТРПГМ, хотя, по классическим литературнымданным, брадикардия более характерна для травматических гематом (Г.А.Акимов, с соавт., 2001).7.10. Анализ гипертермииБезусловно, важным дифференциальным признаком являлась лихорадка.Так, повышение температуры тела выше 38 градусов Цельсия на моментобращения, среди лиц с травматическим поражением головного мозга невстречалось,втовремя,каквгруппелицстуберкулезнымменингоэнцефалитом было выявлено в 29 случаях (37,2%), полученнаяразность достоверна (двусторонний вариант критерия Фишера Р=0,001).
В тоже время, следует отметить, что и этот симптом не был абсолютным, так как123на момент обращения гипертермия отсутствовала у 14 пациентов своспалительным поражением головного мозга туберкулезной этиологии(17,95%) и у 35 пациентов (44,87%) не достигала 38 градусов Цельсия, чтоимело место и при ТРПГМ в 7 случаях, составивших 1,97%, полученнаяразность достоверна (z=11; Р=0,0001).Соответственно, любая величина лихорадки достоверно чаще встречаласьпри воспалительном поражении головного мозга туберкулезной этиологии.7.11. Анализ некоторых лабораторных данныхПри изучении лабораторных данных, в первую очередь анализировалисьрезультаты общего анализа ликвора.Данное обследование выполнено всем пациентам второй группы и частипациентов первой группы.
Для лиц с ТРПГМ показания для люмбальнойпункции возникали при отсутствии изменений на КТ, невозможностивыполнения КТ по техническим причинам в ближайшие часы послепоступления пациента, а так же в других сложных дифференциальнодиагностических ситуациях. Число лиц с данным видом обследованиясоставило 67 (18,82%), именно эти данные будут приведены в этом разделе.Не прибегая к сложным методам исследования ликвора, в первуюочередь, было обращено внимание на обнаружение эритроцитов вспинномозговой жидкости. При этом, среди лиц с ушибами головного мозгаэритроциты в ликворе (при уверенности в неконтаминационном их генезе)были выявлены в 58 случаях, что составило 86,6% от общего числапациентов, которым выполнялась люмбальная пункция. В группе лиц стуберкулезным поражение ЦНС эритроциты в ликворе не были выявлены.Полученная разность достоверна (двусторонний вариант критерия ФишераР=0,0001).124Следующим важным параметром ликвора был общий плеоцитоз.Предполагая дальнейшую автоматизированную диагностику, критериистремились назвать максимально четко и просто.
Минимальный общийплеоцитоз при воспалительных заболеваниях головного мозга туберкулезнойэтиологии составил 67 клеток. При черепно-мозговой травме в 6 случаях также был выявлен плеоцитоз, но величина его составила максимум 90 клеток.При туберкулезе ЦНС превышение референсных показателей лейкоцитов вспинномозговой жидкости было выявлено во всех случаях (полученнаяразность, статистически значима F=0,0001).Вероятно, имеет смысл указать, что весьма частым спутникомтуберкулезного менингоэнцефалита является та или иная стадия ВИЧ –инфекции (в отдельные временные интервалы на долю таких сочетанийприходится более 50% всех случаев туберкулеза ЦНС).
Конечно, такихданных нельзя привести для лиц с ТРПГМ. ВИЧ – инфекцию мы не выделяемкак отдельный критерий в дифференциальной диагностике ТРПГМ поэтическим и правовым причинам, однако, разность долей данной фоновойпатологии статистически значима (F=0,001)7.12. Анализ данных КТСитуация, когда КТ не выявляет патологических изменений, возможнапри любом из дифференцируемых состояний, отсутствие изменений натомограмме не исключает тяжелого ТРПГМ, как и воспалительного процессав веществе и, тем более, оболочках мозга.Однако, статистически оценивая частоту таких случаев, нужноподтвердить, что данные ситуации возникают чаще при воспалительныхзаболеваниях мозга.
Так, отсутствие специфических для травмы измененийна КТ выявлено в 15 случаях (4,2%) при выполнении КТ пациенту сразупосле поступления. Важно отметить, что при повторном выполнении данного125исследования через сутки, в абсолютном большинстве случаев быливыявлены травматические изменения.Сдругойстороны,притуберкулезномменингоэнцефалитеспецифические изменения на КТ при выполнении в ранние сроки выявить неудалось.
Нужно отметить, что не всем пациентам было выполненонейровизуализационное обследование на ранних сроках.Безусловно, отсутствие изменений на КТ - достаточно значимыйпризнак, (критерий Фишера F = 0,0001) однако, не является абсолютным идостаточно доступным для выявления.7.13.
Клинический примерСчитаем наглядным приводимый ниже клинический пример:Пациент X., 32 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи вмногопрофильную клинику с отделением неотложной нейрохирургии;диагноз при поступлении - ТРПГМ. У пациента следы травмы на спине,ссадины на волосистой части головы (сочетанные следы травмы). Жалобы ианамнез собрать оказалось невозможно, по причине негативизма пациента(возможно на фоне алкогольного опьянения), позже было замеченогаллюцинаторное расстройство сознания.
Кожные покровы бледные, АД90\70 мм.рт.ст., пульс 40 в минуту. Менингеальная симптоматика в видеригидности заднешейных мышц. Очаговых неврологических симптомов небыло выявлено. При выполнении КТ обнаружен перелом затылочной костисправа. Выполнена люмбальная пункция, в которой обнаружены единичныесвежие эритроциты, повышение уровня белка до 0,67 г\л, цитоз смешанный36 клеток. Учитывая вышеизложенное, пациенту был установлен диагнозТРПГМ, ушиб головного мозга средней степени, пациент госпитализирован вотделение нейрохирургии. Через 3 дня пациент погиб, на вскрытии был126установлен диагноз туберкулезного менингоэнцефалита, ВИЧ – инфекции,перелом затылочной кости оказался старым и тактически незначимым.Из приведенного примера видно, что были переоценены данныекомпьютерной томографии, значение которых преувеличено доктором.Другие симптомы были неоправданно недооценены.
Именно в такихситуациях, когда ургентная обстановка определяет формальный алгоритмдиагностики,востребованыпрограммныесредствадифференциальнойдиагностики. Вероятно, не последнюю роль сыграла недостаточностьинформации о туберкулезном менингоэнцефалите, как патологии из спектрасложнодифференцируемой с ТРПГМ, хотя это указано в ряде литературныхисточников (Н.В. Корнетова, 2000).Именно этот случай послужил основой для выделения данногонаправления дифференциальной диагностики.7.14. ЗаключениеВданномразделеприведенырезультатысравненияклинико-инструментальных данных, потенциально доступных в ургентных ситуациях,у лиц с ушибами головного мозга и туберкулезным менингоэнцефалитом.Часть данных подтверждает имеющуюся в литературе информацию, какнапример данные о лихорадке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
